Применение регионарной лимфотропной терапии

Пантелеев А.М., Иванов А.К., Виноградова Е.Н.
Применение регионарной лимфотропной терапии в лечении туберкулеза у ВИЧ-инфицированных // Проблемы туберкулеза - 2004 - №6 - С26-28.

Применение регионарной лимфотропной терапии в лечении туберкулеза легких у ВИЧ-инфицированных.

Пантелеев А.М., Иванов А.К., Виноградова Е.Н.

ГОУВПО СПб Государственная Медицинская Академияим. И.И. Мечникова

СПб городской Центр по профилактике и борьбе со СПИДом и инфекционными заболеваниями

СПб Городская туберкулезная больница №2

В последние годы в России существенно возросло число больных туберкулезом и ВИЧ-инфекцией. Связано это с резким эпидемическим подъемом заболеваемости ВИЧ-инфекцией в 1999-2000 гг. и сохраняющимся высоким уровнем распространения туберкулеза в РФ.

Ряд авторов отмечают прямую зависимость между туберкулезом и ВИЧ-инфекцией [1,2]. Риск развития туберкулеза у ВИЧ-инфицированных на 30% выше. В то же время туберкулез является одним из факторов, заметно ускоряющим течение ВИЧ-инфекции. В странах с низким уровнем развития экономики туберкулезом заболевают до 50% ВИЧ-инфицированных [3]. В странах Западной Европы и США подъем заболеваемости туберкулезом связывают в первую очередь с широким распространением ВИЧ-инфекции.

Большинство авторов отмечают низкую эффективность лечения туберкулеза у ВИЧ-позитивных больных. В связи с этим предлагаются схемы лечения с использованием максимально переносимых доз противотуберкулезных препаратов. Однако при этом не учитывается более частое развитие тяжелых побочных реакций на прием химиопрепаратов.

В последние годы во фтизиатрической практике с успехом применяется регионарная лимфотропная терапия (РЛТТ). При этом методе лечения достигаются более быстрые темпы дезинтоксикации организма, регрессия специфических изменений в легких происходит в более короткие сроки. Важно, что при применении РЛТТ в лимфатическом русле длительно сохраняются высокие терапевтические концентрации противотуберкулезных препаратов и менее выражен эффект прохождения препарата через печень. Кроме этого,  РЛТТ   является  абсолютно контролируемым  методом терапии [4,5].

----------------------------------------------------------------------------

Цели и задачи

Целью нашего исследования было определение эффективности комплексного лечения туберкулеза легких у ВИЧ-инфицированных с применением регионарной лимфотропной терапии.

Материалы и методы

Для решения поставленных задач проведен анализ двух групп больных, проходивших лечение в специализированном отделении Городской туберкулезной больницы №2 С-Петербурга в период 2001-2003гг.

Основную группу (ОГ) составили 35 больных с сочетанием туберкулеза легких и ВИЧ-инфекции.  Среди них  было 26 (74,2%)  мужчин и девять женщин (25,8%). Преобладали лица в возрасте от 21 до 30 лет, составляя 76,5% всей группы.  Подавляющее большинство больных были социально дезадаптированы, 56,2% вернулись из мест лишения свободы. Данные об употреблении наркотических веществ имелись у 87,8% пациентов, из них 66,2% являлись активными наркопотребителями и имели облитерацию периферических вен, что явилось дополнительным показанием для РЛТТ.

У большинства больных заражение ВИЧ произошло при внутривенном употреблении наркотиков. Давность ВИЧ-инфекции составляла от двух до шести лет. Более чем у половины пациентов ОГ (61,1%) туберкулез легких был выявлен одновременно с ВИЧ-инфекцией, и только у шести больных ВИЧ-инфекция была обнаружена ранее туберкулеза. Вирусное  поражение печени определялось у 96,1% больных, причем у 48,8% - сочетание вирусного гепатита В и С.

Этиотропная терапия туберкулеза была стандартной и  включала 4-5 противотуберкулезных препаратов с учетом чувствительности.  Всем больным ОГ проведен курс РЛТТ 10 % раствором изониазида в дозе 10 мг/кг. С целью улучшения проникновения в лимфатическую систему и пролонгированного удержания в ней  изониазида использовался высокомолекулярный декстран полиглюкин. Изониазид с полиглюкином вводился загрудинно 3 раза в неделю. Курс РЛТТ составил 30 инъекций.

Контрольную группу (КГ) составили 30 ВИЧ-инфицированных больных туберкулезом легких, у которых химиотерапия проводилась по стандартной методике. Больные КГ по возрастному составу, клиническим формам туберкулеза и его распространенности не отличались от больных ОГ.

Результаты и обсуждение

У 27 (77,2%) больных ОГ туберкулез был выявлен впервые, у восьми (22,8%) давность туберкулезного анамнеза составляла более трех лет. Распределение по формам туберкулеза в ОГ было следующим: туберкулез внутригрудных лимфоузлов имелся у восьми (22,9%) больных, инфильтративный туберкулез легких - у 11 (31.4%) пациентов диссеминированный туберкулез легких - у 16 (45,7%) больных. Обращает внимание, что у 77,8% больных определялись рентгенологические признаки внутригрудной аденопатии. При фибробронхоскопическом обследовании у семи больных был выявлен туберкулез бронхов.

В ходе проведения курса РЛТТ у больных ОГ были отмечены более быстрые темпы ликвидации симптомов интоксикации. Так, нормализация температуры и исчезновение потливости произошли к 4 неделе РЛТТ, в то время как в КГ температура сохранялась до 9-й, а потливость до 7-й недели терапии. Кашель при применении РЛТТ прекратился к 6 неделе, одышка - к 5-й. В КГ ликвидация респираторных симптомов произошла на 2 недели позже.

К началу курса РЛТТ бактериовыделение определялось у 20 (57,1%), устойчивые штаммы МБТ выделяли девять больных, причем, у всех резистентность была к трем и более препаратам. Полости распада визуализировались у 27 (77,1%) больных.

При проведении курса РЛТТ определялись более быстрые темпы ликвидации бактериовыделения. Уже к окончанию первого месяца терапии удалось достичь абациллирования у 39,9% больных ОГ, в то время как в КГ прекращение бактериовыделения произошло  в два раза реже (20%). Подобное соотношение сохранилось и к третьему месяцу лечения. В итоге негативация мокроты у больных ОГ и КГ произошла 88,8% и 73,3% соответственно.

Закрытие полостей распада у больных ОГ так же происходило более быстрыми темпами. К окончанию курса РЛТТ (второй рентгенконтроль) полости деструкции перестали определяться у 37,0% больных ОГ, в КГ - только у 28,5%.   К окончанию основного курса ХТ закрытие полостей распада  больных ОГ произошло в  55,6% случаях, в КГ у 38,1% больных. Уменьшение размеров окна деструкции - у девяти (33,3%) больных (25,0% в КГ), полости распада не изменились в размере у 14,8% пациентов ОГ (30% в КГ). У одного больного при применении РЛТТ отмечено бурное прогрессирование туберкулеза, связанное с абсолютной устойчивостью МБТ ко всем противотуберкулезным препаратам. Прогрессирование туберкулеза у больных КГ было отмечено в  трех  случаях.

Токсических реакций при проведении курса РЛТТ не отмечалось. У больных как ОГ, так и КГ исходно определялись повышенные уровни трансаминаз, связанные с активностью вирусных гепатитов, токсическим поражением печени (употребление наркотиков и алкоголя). На фоне РЛТТ у 62,1% больных ОГ было отмечено снижение исходно повышенного уровня АлАТ. Уже после первого месяца ХТ определялись различия в уровне АлАТ между ОГ и КГ (рис 1). У больных КГ содержание АлАТ увеличилось почти в два раза с 0,82±0,14 ммоль/л до 1,5±0,23 ммоль/л (Р <0,01). В то же время, содержание АлАТ у больных ОГ осталось прежним, и к этому сроку наблюдаемые различия между ОГ и КГ оказались достоверными (Р <0,01). Обращает внимание, что к концу второго месяца ХТ уровень АлАТ у больных ОГ остался прежним. В более поздние сроки наблюдения, через месяц после РЛТТ выявили нарастание уровня АлАТ с 0,69±0,1 ммоль/л до 1,02±0,72 ммоль/л. Нарастание АлАТ у больных КТ в этот период оказалось более значительным: с 1,1 ±0,15 ммоль/л до 1,73±0,26 ммоль/л (Р <0,05). У пяти больных КГ на фоне стандартной противотуберкулезной терапии развился токсический гепатит.

Обращает внимание, что при  дальнейшем наблюдении у 10 больных КГ регистрировалось обострение туберкулеза легких, в ОГ обострение туберкулезного процесса наблюдали только у пяти больных.

В качестве иллюстрации приводим следующий случай: Больной Я., 28 лет, героиновый наркоман в течение 4 лет, с 2001 наблюдается по ВИЧ-инфекции. Ранее туберкулезом не болел, контакт с больными туберкулезом в местах лишения свободы в период 1998-99гг. Изменения в легких выявлены при обращении в поликлинику с жалобами на слабость, ночную потливость, отсутствие аппетита и похудание, субфебрильную температуру, кашель с отделением умеренного количества мокроты, одышку при ходьбе. При обследовании органов грудной клетки выявлена массивная инфильтрация очаговой структуры, занимавшая всю верхнюю долю правого легкого, с полостью деструкции размером 2,5 Х 2,5 см., очаги бронхогенного обсеменения (рис.2). В мокроте методом бактериоскопии определялись микобактерии туберкулеза. Поступил в стационар в состоянии средней тяжести, истощен (вес 45 кг), кожа бледная, чистая, явления генерализованной лимфаденопатии, грудная клетка равномерно участвует в акте дыхания, перкуторно звук коробочный, справа под ключицей незначительное его укорочение. Дыхание жесткое, влажные мелкопузырчатые хрипы над областью поражения. Частота дыхания 20 в минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные, частота сердечных сокращений 88 ударов в минуту. Живот мягкий, болезненный в правом подреберье, где пальпировалась увеличенная печень (3 см. из-под края реберной дуги).

Лабораторные показатели крови: Hb 154 г/л, Эр.5, 0 Х 10*12/л, лей. 10,8 Х 10*9/л, п2%, с50%, э5%, л35%, м11%, СОЭ 5 мм/ч. Протеинограмма: О. белок 87 г/л, альбумины 45,5%, глобулины 54,5%, коэффициент 0,8, α1 1,6%, α2 7,6%, β 9,5%, γ 35,7%. Биохимический анализ крови: АсАТ 0,82 ммоль/л, АлАТ 1,52 ммоль/л, общий билирубин 9,8 мкмоль/л. Иммунограмма:CD3 68 %( 884 кл), CD4 30 %( 390 кл), CD8 36 %( 468 кл),   CD4/ CD8 0, 83.

На фоне начатой противотуберкулезной терапии 3 противотуберкулезными препаратами (H R S) c первой недели отмечалось появление гепатотоксических реакций, всвязи с чем на 10 день терапии было решено начать курс регионарной лимфотропной терапии (РЛТТ). К концу 2 недели у больного появился аппетит, улучшился сон, к началу 4 недели нормализовалась температура. Исчезновение кашля, нормализацию дыхания больной отметил к 4 неделе РЛТТ.

При рентгенологическом контроле через 2 месяца отмечено значительное уменьшение размеров инфильтрата, частичное рассасывание перифокальных очагов. Полость  деструкции  верхней   доле правого легкого уменьшилась до 1,0 Х 1,2 см.

Ко времени окончания курса лимфотропной терапии (3 месяца от начала стационарного лечения) больной прибавил в весе 22 кг, симптомы интоксикации не определялись. В анализе крови Hb 158 г/л, Эр.4,9 Х 10*12/л, лей. 7,0 Х 10*9/л, п1%, с68%, э1%, л28%, м6%, СОЭ 9 мм/ч. Протеинограмма: О. белок 81 г/л, альбумины 51,8%, глобулины 48,2%, коэффициент 1,1, α1 1,9%, α2 6,5%, β 10,6%, γ 29,2%. Биохимический анализ крови: АсАТ 0,2 ммоль/л, АлАТ 1,41 ммоль/л, общий билирубин 12,7 мкмоль/л. Иммунограмма:CD3 63% (738 кл), CD4 25% (290 кл), CD8 34% (407 кл),   CD4/ CD8 0, 71. Гепатотоксических реакций при проведении курса регионарной лимфотропной терапии не отмечалось. Бактериовыделение прекратилось к 3 месяцу лечения.

Рентгенологический контроль, проведенный через 4 месяца от начала лечения, выявил полное рассасывание инфильтрата в правом легком и формирование на месте полости распада звездчатого рубца (рис 3).

Таким образом, данный случай демонстрирует высокую эффективность лимфотропной терапии в лечении туберкулеза у ВИЧ-инфицированных.

Выводы
1.Применение регионарной лимфотропной терапии в лечении туберкулеза легких к ВИЧ-инфицированных позволяет более эффективно и в более короткие сроки добиться положительных результатов.
2.Лимфотропный метод введения изониазида позволяет уменьшить количество побочных эффектов, улучшает переносимость терапии.
3.Абсолютная контролируемость метода позволяет считать РЛТТ "терапией выбора" при лечении туберкулеза легких у ВИЧ-инфицированных пациентов, особенно с поражением печени.

Список литературы:
1 Фролова О.П. Особенности течения туберкулеза у ВИЧ-инфицированных и меры его профилактики: Автореферат…дисс. докт. мед. наук.- СПб. 1998.
2 Whalen Ch. et al. // Amer. J. Resp. a. Crit. Care. Med.-1995.-Vol.151, No.1.-P129-135.
3 Badri M. Et al. // Int.J.Tuberc. Lung. Dis.-2002.-Vol.6 No.3.-P.231-237.
4 Губкина М.Ф. Химиотерапия туберкулеза легких у подростков с применением регионарного лифотропного метода лечения: Автореферат…дисс. канд. мед. наук.- М.1996.
5 Королева Е.Н. Регионарная лимфотропная терапия в комплексном лечении туберкулеза легких: Автореферат…дисс. канд. мед. наук.- СПб. 2002.