Введение

  • домой
  • карта

Введение

Введение. Проблема туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией остается одной из наиболее актуальных в современной отечественной фтизиатрии. Изменения на фоне иммуносупрессии патогене-за туберкулеза (преобладание экссудативного типа воспале-ния, высокая наклонность к генерализации), структуры его клинических форм и характера течения требуют пересмотра подходов к основным принципам и методам лечения данного заболевания у больных ВИЧ-инфекцией.
Определенный интерес представляет возможность хирур-гии туберкулеза органов дыхания с точки зрения безопасно-сти пациента (влияния операции на течение ВИЧ-инфекции). Большинство работ по хирургическим методам лечения легочного туберкулеза у ВИЧ-инфицированных пациентов представлено лишь отдельными клиническими наблюдени-ями [2, 5, 6]. Только некоторые авторы представляют в своих работах анализ групп наблюдения и делают выводы относи-тельно возможности и показаний к проведению оператив-ных вмешательств у больных ВИЧ-инфекцией. Так, J.F. Velly и соавт. в обзорной статье предполагают, что роль хирургии в лечении заболеваний легких у больных ВИЧ-инфекцией чрез-вычайно ограничена [6]. По большей части хирургические вмешательства, по мнению авторов, должны ограничиваться
видеоторакоскопиями, трансторакальными диагностически-ми пункциями [1, 4]. Хирургия легочного туберкулеза на фоне ВИЧ-инфекции, по мнению J. Mouroux и соавт. [4], характеризу-ется высоким уровнем летальности, зависящим от выражен-ности иммунодефицита.
Среди клиницистов существует устойчивое мнение о высо-ком риске прогрессирования ВИЧ-инфекции после проведения хирургических вмешательств, в том числе и торакальных, по поводу туберкулеза. Работ, посвященных иммунологическим аспектам хирургии туберкулеза на фоне иммунодефицита, в ходе анализа основных информационных систем найдено не было. В связи с этим определенный интерес представляет кра-ткое сообщение F. Massera и соавт. о безопасности резекций лег-ких при раке у больных ВИЧ-инфекцией на фоне значительного
снижения уровня CD4-лимфоцитов (менее 200 клеток/мкл) [3].
В отечественной литературе публикаций по хирургическим аспектам легочного туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией не найдено.
Целью исследованиябыла оценка влияния хирургических методов лечения туберкулеза органов грудной клетки на те-чение ВИЧ-инфекции у пациентов с сочетанной патологией.
Материалы и методы. Проведен анализ результатов хирургического лечения ту-беркулеза органов дыхания у 31 больного ВИЧ-инфекцией, проходившего лечение в Санкт-Петербургской Городской туберкулезной больнице № 2 в 2009-2013 гг. В исследуемой группе преобладали мужчины (24 больных – 77,4%). Средний возраст пациентов составил 32 года (24-49 лет). Более полови-ны больных (17 – 54,9%) имели наркологический анамнез, при этом два (6,5%) пациента продолжали активно употреблять наркотические вещества.
Туберкулез был выявлен впервые у 17 больных (54,8%), 13 (41,9%) наблюдались в противотуберкулезных учреждениях более года, рецидив зарегистрирован только у одного (3,2%) больного. Бактериовыделение выявлено у 23 (74,2%) наблюда-емых пациентов, положительные результаты посева мокроты отмечены у 20 больных (64,5%). Лекарственная чувствитель-ность микобактерий туберкулеза (МБТ) была сохранена толь-ко у 15% (3 из 20) больных с подтвержденным посевом бак-териовыделением, тогда как множественная лекарственная
устойчивость МБТ выявлена у 70% (14 из 20) пациентов.
На момент проведения операции у 13 (41,9%) больных диа-гностирован фиброзно-кавернозный туберкулез легких, у 12 (38,7%) – туберкулемы легкого, у двух (6,5%) – кавернозный туберкулез легкого, у одного больного (3,2%) сформирова-лась хроническая эмпиема плевры. В трех случаях (9,7%) про-водилась диагностика туберкулеза с применением открытой биопсии легкого (во всех случаях туберкулез органов грудной клетки был гистологически подтвержден).
Всем больным оперативные вмешательства проведены в плановом порядке. Объем операций был следующим: биоп-сия легкого – три случая (9,7%), атипичная резекция легкого – 12 случаев (38,7%), декортикация легкого – один случай (3,2%), лобэктомия – 9 случаев (29,0%), плевропульмонэктомия – три случая (9,7%), пятиреберная торакопластика – три случая (9,7%).
В соответствии с клинической классификацией ВИЧ-инфекции (2006 г.) больные исследуемой группы распределились следую-щим образом: стадия 4А – два пациента (6,5%), 4Б – 19 (61,3%), 4В – 10 (32,3%) больных. Антиретровирусную терапию на момент проведения операции получали 18 (58,0%) больных.
Оценивали динамику абсолютного и относительного содержания в периферической крови CD4-лимфоцитов и уровень вирусной нагрузки ВИЧ в крови до оперативного лечения, а также через две недели и через два месяца после него, с раз-делением больных в зависимости от исходного уровня CD4-лимфоцитов и объема хирургического вмешательства