К вопросу о генерализации туберкулеза у ВИЧ-инфицированных

К вопросу о генерализации туберкулеза у ВИЧ-инфицированных

А.М. Пантелеев

Городская туберкулезная больница №2

Патогенез туберкулеза у ВИЧ-инфицированных тесно связан со степенью угнетения иммунитета и имеет четко выраженную этапность в своем развитии. Мы наблюдали изменение патоморфоза туберкулеза у больных с ВИЧ-инфекцией в течение семи лет развития эпидемии ВИЧ и нарастанием доли пациентов с выраженным иммунодефицитом.  Так, в 2000 - 2002 годах основную часть больных составляли пациенты с ВИЧ-инфекцией, присоединившейся к длительно существующему туберкулезу.  Морфологические проявления туберкулеза не отличались от такового у ВИЧ-негативных пациентов. В период 2003-2004 гг. увеличилась доля больных с туберкулезом, выявленном одновременно с ВИЧ. В этот период был отмечен рост доли пациентов с поражением лимфатической системы. И только с 2005 года начали регистрироваться формы туберкулеза, часто описываемые зарубежными авторами. Наиболее часто туберкулез у таких пациентов развивался вторично по отношению к ВИЧ-инфекции на фоне выраженного иммунодефицита.

Наблюдения за течением туберкулеза у более чем 700 больных с ВИЧ-инфекции, проходивших лечение в специализированном отделении туберкулеза и ВИЧ Городской туберкулезной больницы №2 Санкт-Петербурга позволило нам создать концепцию патогенеза туберкулеза на фоне иммунодефицита.

Первично в воспалительный процесс вовлекаются внутригрудные лимфатические узлы (рис 1). Это может быть как проявление аденогенности туберкулезного процесса у больных с ранее существовавшими изменениями в легких, так и первичные проявления туберкулеза у больных с выраженным иммунодефицитом. Часто у пациентов, перенесших в прошлом  туберкулез (до заражения ВИЧ или на ранних ее этапах) регистрируется рецидив в виде туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов. Степень поражения лимфатических узлов  находится в широком диапазоне от малых форм бронхоаденита до туморозного поражения лимфатических узлов всех групп средостения. При морфологическом исследовании лимфатические узлы в большинстве случаев представляются тотально разрушенными. В подавляющем большинстве случаев внутригрудные лимфатические узлы полностью разрушены, часто имеет место аденофлегмона средостения.

Лимфогенное распространение туберкулеза имеет большое значение при поражении серозных оболочек. Из субплеврально расположенных очагов лимфогенной диссеминации дренирующие лимфатические пути ведут к плевре. По этим путям микобактерии достигают плевры, в связи с чем наблюдается высокая частота поражения плевральных оболочек.

Дальнейшее прогрессирование процесса  в лимфоузлах средостения приводит к полному разрушению тканей лимфатических узлов, заполнению их казеозом. При этом казеозно-измененные лимфатические узлы становятся вторичным источником генерализации.  Распространение воспалительного процесса в ткани лимфатического узла вызывает блок лимфотока, в результате которого наступает лимфостаз, что приводит к ретроградному току лимфы, поражению регионарных лимфатических узлов других областей (брюшная полость, лимфатические узлы шеи). В развитии туберкулеза мезентериальных лимфатических узлов, брюшины, кишечника ведущая роль принадлежит лимфогенному распространению МБТ.

Наличие нисходящих лимфатических сосудов, идущих от средостения в поддиафрагмальную область, где они впадают в  цистерну главного лимфотока (cisterna chyli), является предпосылкой к вовлечению в процесс забрюшинных и мезентериальных лимфатических узлов, которые поражаются вторично при ретроградном заносе микобактерий из казеозно-измененных внутригрудных лимфатических узлов. По степени вовлечения в специфическое воспаление  группы лимфоузлов можно подразделить на следующие зоны:  максимально пораженными являются лимфатические узлы средостения. Далее следует первый ряд регионарных лимфоузлов: лимфатические узлы ворот печени и парааотральной группы, а так же над- и подключичные лимфатические узлы. Более отдаленные группы лимфоузлов, такие как паховые, кубитальные и др. реже вовлекаются в воспалительный процесс.

Следующим этапом в патогенезе генерализации туберкулеза, часто развивающимся параллельно поражению лимфатических узлов, является нарушение лимфотока и формирование лимфангоита (рис. 3). Клиническим проявлением этого этапа развития генерализации является рентгенологическая картина лимфангоита, проявляющаяся в виде мелкосетчатого интерстициального рисунка, дальнейшее усиление явлений лимфангоита, расположенного в типичной зоне в виде «бабочки», окружающей средостение. В брюшной полости на этом этапе регистрируют локальное специфическое поражение брюшины.

Параллельно с органной лимфогенной генерализацией происходит гематогенное распространение микобактерий (рис 4). Одним из первых признаков микобактериемии является поражение селезенки, часто встречающееся у больных при отсутствии других органных проявлений гематогенной генерализации. На фоне повторных волн гематогенного распространения

микобактерий развивается картина туберкулосепсиса, известного как тифобациллез Ландузи. Данный этап клинически представляется в виде общего острого милиарного туберкулеза с доминирующей картиной менингоэнцефалита.

Этапность развития процесса может проходить с различной скоростью, которая зависит от степени угнетения иммунитета. Чем ниже уровень CD4, тем быстрее происходит развитие гематогенной генерализации, однако при аутопсийном исследовании всегда наиболее выраженные изменения находят в лимфатических узлах,  что свидетельствует о первичности их поражения ко времени гематогенного прорыва.

При всей нетипичности картины туберкулеза у ВИЧ-инфицированных на стадии выраженного иммунодефицита, механизмы развития этого процесса не являются уникальными. В работах Струкова АИ, Ариэля МБ  у попавших в плен истощенных людей, жителей блокадного Ленинграда описывались случаи лимфогенного распространения туберкулезного процесса. Наиболее часто в воспалительный процесс вовлекались внутригрудные, мезентериальные и забрюшинные и периферические лимфатические узлы.