Туберкулез и гемоконтактные инфекции

А.К. Иванов, Т.В. Сологуб, А.А. Муромцева, Н. В. Фоменкова, А. М. Пантелеев, Н. Ф. Волкова. Туберкулез и гемоконтактные инфекции // Вестн. СПб. гос. мед. академии. - 2002. - №3. - С.114-116.

Туберкулез и гемоконтактные инфекции

А. К. Иванов, Т. В. Сологуб, А. А. Муромцева,  Н. В. Фоменкова, А. М. Пантелеев, Н. Ф. Волкова.

Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И. И. Мечникова

В настоящее время заражено микобактериями туберкулеза 1/3 населения земного шара. По данным  ВОЗ, в мире ежесекундно 1 человек инфицируется  микобактериями туберкулеза.  Новые вспышки туберкулеза регистрируются в странах Восточной Европы, где после сорокалетнего периода стабильности данных показателей, возрастает смертность от заболевания. В России рост заболеваемости туберкулезом начался с 1991 года. Значительному ухудшению ситуации по туберкулезу способствовали недостаточное финансирование, резко возросшие миграционные процессы, военные конфликты, рост числа лиц без определенного места жительства и общее снижение жизненного уровня населения. Если в  1991 году показатель заболеваемости туберкулезом составил 30,5 на 100 000 населения, то в 2000 году он вырос до 90,0 на 100 000 населения. Эпидемиологическая ситуация по туберкулезу осложняется еще и тем, что рост заболеваемости идет, в основном, за счет определенных групп риска (мигрантов, наркоманов, алкоголиков, лиц без определенного места жительства, а так же лиц в пенитенциарных учреждениях), у которых туберкулез сочетается с такими инфекциями, как ВИЧ и вирусные гемоконтактные гепатиты. ВОЗ определены группы риска возникновения СПИДа, среди которых главное место принадлежит гомосексуалистам и наркоманам (до 95%), лицам, находившимся в заключении, а также больным с быстро прогрессирующим туберкулезом на фоне лечения [2, 3]. Обострение эпидемиологической ситуации по туберкулезу в мире большинство авторов связывают со стремительным нарастанием масштабов пандемии ВИЧ-инфекции [1, 4, 7, 8, 9, 12, 14]. Отсутствие надежных средств профилактики и лечения последней позволяют отнести эту проблему к одной из самых актуальных на современном этапе, так как высокая инфицированность микобактериями туберкулеза и быстрое распространение в той же среде вируса, вызывающего иммунодефицит, делают прогноз этой сочетанной патологии крайне неблагоприятным. Считается, что почти 10% из 7-9 млн. случаев туберкулеза и 2-3 млн смертей от туберкулеза, возможно, произошли по причине ВИЧ-инфекции [11]. Отмечено, что в странах с высоким распространением ВИЧ-инфекции заболеваемость туберкулезом растет вдвое быстрее, чем в странах с низкими показателями инфицированности ВИЧ. Лица, инфицированные одновременно ВИЧ и туберкулезом, подвержены особенно высокому риску. У них ежегодная вероятность развития туберкулеза равна 5-10%, в то время как у остальных контингентов населения подобная вероятность не превышает 10% на протяжении всей жизни [6, 10, 13]. В России общее число больных ВИЧ-инфекцией с начала регистрации составило 203 тысячи человек. Предполагается, что число больных ВИЧ/СПИДом в Российской Федерации в 4-5 раз превосходит отчетные данные. В Санкт-Петербурге за 6 месяцев 2002 года зарегистрировано 3679 человек с ВИЧ-инфекцией или 78,4 на 100 тысяч населения. В г. Волгограде заболеваемость ВИЧ-инфекцией за 2001 г. составила  46,7 на 100 тысяч человек (486 случаев ), что  в 3,4 раза выше показателя заболеваемости  2000г. 

Ухудшается эпидемиологическая ситуация по вирусным гемоконтактным гепатитам в нашей стране. За последние 6 лет заболеваемость выросла в 2,5 раза и характеризуется преимущественным вовлечением в эпидемический процесс молодых лиц в возрасте 15-19 лет и 20-29 лет, заразившихся при внутривенном введении наркотических препаратов или половым путем.

Целью нашей работы является изучение структуры гемоконтактных инфекций у больных туберкулезом. Нами был проведен ретроспективный эпидемиологический анализ 3215 историй болезни больных туберкулезом легких, находящихся на лечении в городском противотуберкулезном диспансере г. Волгограда с 1996 года по 2001 год.

Результаты эпидемиологического анализа историй болезни больных туберкулезом показали, что 546 пациентов (16,9%) имели сопутствующие поражения печени. В течение 2001 г. под нашим наблюдением находились 127 больных туберкулезом с гепатопатиями. Доля больных туберкулезом легких и вирусными поражениями печени составляла 83,5%, в т.ч. вирусный гепатит В - 24,4%, вирусный гепатит С - 32,3% , сочетанного поражения вирусами гепатита В и С - 26,8%. У 11% больных диагностировался токсический гепатит, и у 5,5% больных этиология гепатита не была расшифрована. Кроме того, можно отметить, что 44,1% имели в анамнезе злоупотребление алкоголем, а 36,2% - внутривенное употребление наркотиков (78,6% больных, инфицированных микст-гепатитами, являлись потребителями внутривенных наркотиков.) По полу больные распределялись следующим образом: 88,2% составляли мужчины, 11,8% женщины. Лица до 30 лет составили - 39,4%, от 30 до 50 лет - 41,7%, больше 50 лет - 18,9%. 

Распределение больных по возрасту представлено в таблице 1.

Таблица 1.

Возрастная структура больных туберкулезом легких и гепатопатиями.

Cреди больных 48% нигде не работают, в том числе 52% из них, только что вышедшие из мест лишения свободы. На долю работающих приходится 32,3%, вынужденных переселенцев - 5,5%, лиц без определенного места жительства -  3,9%, инвалидов и учащихся ПТУ и колледжей по 2,4%.

В течение 2001 г. нами наблюдалось 47 больных туберкулезом и ВИЧ-инфекцией, находящихся на стационарном лечении в туберкулезной больнице № 2 г. Санкт-Петербурга. В основном это молодые люди до 20 лет - 16% и от 21 до 30 - 55,8%.

Вирусное поражение печени зарегистрировано у 68,3% больных. В 7,3% случаев определен хронический вирусный гепатит В, в четыре раза чаще выявлен хронический вирусный гепатит С (29,3%). Хронический вирусный микст-гепатит В и С зарегистрирован у 31,7%.  Повышение уровня трансаминаз выявлено в 86% случаев. При этом среднее содержание аланинаминотрансферазы  (АлАТ) при поступлении составило 1,09±0,21 ммоль/л. Уровень АсАТ составил 0,64±0,14 ммоль/л. Содержание билирубина в крови оказалось повышенным только у 2 больных. На фоне проводимого лечения туберкулостатическими препаратами средний уровень АлАТ к концу второго месяца химиотерапии несколько повысился до 1,47±0,25 ммоль/л. В дальнейшем отмечено снижение среднего уровня АлАТ, хотя оно было менее значимым, чем в первые два месяца. Исследование белков крови выявило значительное увеличение глобулинов. При этом А/Г коэффициент снижен у 90% больных и средний показатель равен 0,91±0,06. В иммунологическом исследовании выявлено снижение относительного и абсолютного количества Т- хелперов (CD4) до 24,45±2,5% (норма 31-46%) и 508,4±52,8 в 1 мкл  (норма 700-1100 в 1 мкл).

В связи с тем, что больные туберкулезом, ВИЧ-инфекцией и вирусными гепатитами, принадлежат к одним группам риска, отмечается частое сочетание этих заболеваний. Что в свою очередь, вызывает дополнительные трудности в лечении данных инфекций и значительно ухудшает прогноз заболеваний.

Список литературы

1. Наркевич М. И., Фролова О. П., Кочетков Н. М. // ВИЧ/СПИД и родственные проблемы. – 1998. – Т. 2, № 1. – С. 76-79.
2. Покровский В. В. // Мед. помощь. – 1993. - № 5. – С. 4 – 5.
3. Рахманова А. Г., Волкова Г. В., Фролова О. П. и др. // Ак-туальные вопросы ВИЧ-инфекции: Сборник материалов Международной конфер. – СПб., 1997. – С. 111-112.
4. Фролова О. П., Дукарский Б. Г, Приймак А. А. и др. // Рус. журн. ВИЧ/СПИД и родств. пробл. – 1998. – Т. 2, № 1. – С. 80-83.
5. Центр госсанэпиднадзора в Санкт-Петербурге. Городской Центр по профилактике и борьбе со СПИДом. // Информационный бюллетень. «О заболеваемости ВИЧ-инфекцией в Санкт-Петербурге в 2002 г.»
6. Attonucci G. et al. // AIDS. – 1992. – Vol. 6. – P. 1001-1013.
7. Cote T. R., Nelson M. R., Anderson Sh. P. The present and future of AIDS and tuberculosis in Illinois // Amre. J., publ. Hith. - 1990.-Vol.80б, № 8.-P. 950-953.
8. Dixie E. Snider, Kenneth G. Castro. // The New England Journal of Medicine. – 1998. – Vol. 338, N 23. – P. 1689-1690.
9. Malkin G. A. et al. // Int. J. Tuberc. Lung. Dis. – 1997. – Vol. 1, N 1. – P. 68-74.
10. Nelson A. M. et al. // AIDS. – 1993. – Vol. 7. – P. 1241-1245.
11. Raviglione M. C. // Tubercle and Lung Disease. – 1996. - Vol. 77, suppl. 2. – P. 13.
12. Schwoebel V. a oth. // Tubercle and Lung Disease. – 1995. – N 4. – Vol. 76. – P. 281-285.
13. Selwyn P. A. et al. // New Engl. J. Med. – 1989. – Vol. 320. – P. 545-550.
14. Styblo K. Mogliche ausw erwortebenen immunodefekts (AIDS) auf die tuberculose riestandarten und Entwicklungsia Pneumologie. - 1990. Vol.44, Sonde - P. 647-652.