ООпубликовано: Panteleev A.M. Tuberculosis of liver in HIV-infected patients // Abstracts of the 8th Nordic-Baltic congress of infectious diseases. – September 23-26, 2009. – St-Petersburg, Russia. – P. 59.
ГОРОДСКАЯ ТУБЕРКУЛЕЗНАЯ БОЛЬНИЦА №2 САНКТ-ПЕТЕРБУРГ
Нарастание
числа пациентов с ВИЧ-инфекцией в стадии выраженного иммунодефицита привело к
тому, что в последние годы среди них начали регистрироваться редкие
оппортунистические инфекции. Туберкулез все чаще встречается у
ВИЧ-инфицированных и течение и локализации его становятся более тяжелыми и
распространенными. Туберкулезное поражение печени является редкой локализацией
туберкулеза, представляющей большие трудности в постановке прижизненного диагноза.
ЦЕЛЬ:
Исследовать клинические, лабораторные и морфологические проявления
туберкулезного поражения печени у ВИЧ-инфицированных.
МАТЕРИАЛЫ
И МЕТОДЫ: проведен ретроспективный анализ 59 аутопсийно-подтвежденных случаев
туберкулеза печени у ВИЧ-инфицированных больных, проходивших лечение в
городской туберкулезной больнице №2 СПб. В исследуемой группе преобладали
мужчины (86,2%). Средний возраст больных составил 29 лет. Общий социальный
уровень больных был низок: 90,9% не имели постоянной работы, 48,2% вернулись из
мест лишения свободы. 92,9% больных имели наркологический анамнез. При этом
стойкая наркологическая ремиссия регистрировалась только у 34% больных.
У
67,8% больных туберкулез был выявлен впервые. Средняя давность регистрации
ВИЧ-инфекции у больных исследуемой группы составила 5 лет. ВААРТ получали
только 16,9% больных. У 85,7% больных
имел место хронический вирусный гепатит.
РЕЗУЛЬТАТЫ
И ОБСУЖДЕНИЕ: При поступлении у всех больных имела место клиника выраженной
интоксикации. Жалобы на боли в животе предъявляли 48,3% больных,
преимущественно определялись тупые боли в правом подреберье. Ощущение вздутия
живота отмечали 35,6% больных. При осмотре у 96,6% больных определялась
гепатоспленомегалия, в 48,3% случаев
регистрировали увеличение объема живота, признаки асцита. Синдром желтухи
определялся только у 18,6% больных. Обращает на себя внимание, что у 11 больных
(18,6%) имели место признаки ДВС-синдрома.
В
98,3% случаев туберкулезное поражение печени регистрировали в рамках
генерализованного туберкулеза. При этом доминирующей в клинической картине
болезни была менингеальная симптоматика. В этих случаях смерть наступала при
явлениях нарастающего отека головного мозга.
При
лабораторном обследовании выявлены признаки выраженного иммунодефицита. Средний
уровень CD4
составил 80,6 кл/мкл, вирусной нагрузки ВИЧ - 1119820,4
копий/мкл.
В
клиническом анализе крови обращало на себя внимание значительное снижение
уровня гемоглобина, средний уровень которого составил 89,0 г/л. В лейкоцитарной
формуле регистрировали признаки острого генерализованного воспалительного
процесса: у 1/3 больных отмечалось повышение уровня лейкоцитов, достигавшее
13,6х109/л, в 79,7% случаев
имел место палочкоядерный сдвиг нейтрофилов (до 35%), в восьми случаев
регистрировали появление миелоцитов в периферической крови. Во всех случаях
отмечалось повышение СОЭ, средний уровень которой составил 51,2 мм/ч.
При
биохимическом исследовании крови регистрировали значительное повышение уровня
печеночных ферментов. Средний уровень АсАТ составил 1,38 ммоль/л, АлАТ - 1,8 ммоль/л. Уровень билирубина был
повышен у 38,9% больных, средний уровень его составил 27,4 мкм/л.
В
протеинограмме определялись снижение уровня общего белка до нижней границы
нормы (66,4 г/л), диспротеинемия со снижением среднего уровня альбуминов до
35,8%, повышением α1, α2, и γ глобулинов.
При
аутопсийном исследовании средний размер очагов в ткани печени был 2-4 мм.
Обращает на себя внимание, что в 10 (16,9%) случаев имела место крупноочаговая
диссеминация с размером очагов более 10 мм. В половине случаев диссеминация в
печени была густой мономорфной.
При
гистологическом исследовании очагов в печени в 70% случаев регистрировали
типичные туберкулезные гранулемы с эпителиоидно-клеточным валом, гигантскими клетками
Пирогова-Лангханса.
Важно
отметить, что у 12 больных (30%) имела место вялая клеточная реакция с
преобладанием гнойно-некротического компонента воспаления. Важно отметить, что
у больных с некротическим типом воспаления отмечалось более тяжелое клиническое
проявление болезни с преобладанием желтушного синдрома, и абдоминальной
симптоматики.
ВЫВОДЫ:
туберкулез печени является тяжелой патологией, развивающейся у
ВИЧ-инфицированных на терминальной стадии ВИЧ-инфекции на фоне общей
гематогенной генерализации туберкулеза. В клинической картине доминирует
болевой абдоминальный и желтушный синдромы, при лабораторном обследовании
регистрируется повышение уровня билирубина и печеночных ферментов в крови. При аутопсийном исследовании отмечается
милиарная диссеминация в печени, в 30% случаев при отсутствии типичных
признаков туберкулезной гранулемы.