Туберкулёз печени у вич-инфицированных

ТУБЕРКУЛЕЗ ПЕЧЕНИ У ВИЧ-ИНФИЦИРОВАННЫХ

ПАНТЕЛЕЕВ А. М.

ГОРОДСКАЯ ТУБЕРКУЛЕЗНАЯ БОЛЬНИЦА №2 САНКТ-ПЕТЕРБУРГ

Нарастание числа пациентов с ВИЧ-инфекцией в стадии выраженного иммунодефицита привело к тому, что в последние годы среди них начали регистрироваться редкие оппортунистические инфекции. Туберкулез все чаще встречается у ВИЧ-инфицированных и течение и локализации его становятся более тяжелыми и распространенными. Туберкулезное поражение печени является редкой локализацией туберкулеза, представляющей большие трудности в постановке прижизненного диагноза.

ЦЕЛЬ: Исследовать клинические, лабораторные и морфологические проявления туберкулезного поражения печени у ВИЧ-инфицированных.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ: проведен ретроспективный анализ 59 аутопсийно-подтвежденных случаев туберкулеза печени у ВИЧ-инфицированных больных, проходивших лечение в городской туберкулезной больнице №2 СПб. В исследуемой группе преобладали мужчины (86,2%). Средний возраст больных составил 29 лет. Общий социальный уровень больных был низок: 90,9% не имели постоянной работы, 48,2% вернулись из мест лишения свободы. 92,9% больных имели наркологический анамнез. При этом стойкая наркологическая ремиссия регистрировалась только у 34% больных.

У 67,8% больных туберкулез был выявлен впервые. Средняя давность регистрации ВИЧ-инфекции у больных исследуемой группы составила 5 лет. ВААРТ получали только 16,9% больных.  У 85,7% больных имел место хронический вирусный гепатит.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ: При поступлении у всех больных имела место клиника выраженной интоксикации. Жалобы на боли в животе предъявляли 48,3% больных, преимущественно определялись тупые боли в правом подреберье. Ощущение вздутия живота отмечали 35,6% больных. При осмотре у 96,6% больных определялась гепатоспленомегалия,  в 48,3% случаев регистрировали увеличение объема живота, признаки асцита. Синдром желтухи определялся только у 18,6% больных. Обращает на себя внимание, что у 11 больных (18,6%) имели место признаки ДВС-синдрома.

В 98,3% случаев туберкулезное поражение печени регистрировали в рамках генерализованного туберкулеза. При этом доминирующей в клинической картине болезни была менингеальная симптоматика. В этих случаях смерть наступала при явлениях нарастающего отека головного мозга.

При лабораторном обследовании выявлены признаки выраженного иммунодефицита. Средний уровень CD4 составил 80,6 кл/мкл, вирусной нагрузки  ВИЧ  - 1119820,4 копий/мкл.

В клиническом анализе крови обращало на себя внимание значительное снижение уровня гемоглобина, средний уровень которого составил 89,0 г/л. В лейкоцитарной формуле регистрировали признаки острого генерализованного воспалительного процесса: у 1/3 больных отмечалось повышение уровня лейкоцитов, достигавшее 13,6х10⁹/л,  в 79,7% случаев имел место палочкоядерный сдвиг нейтрофилов (до 35%), в восьми случаев регистрировали появление миелоцитов в периферической крови. Во всех случаях отмечалось повышение СОЭ, средний уровень которой составил 51,2 мм/ч.

При биохимическом исследовании крови регистрировали значительное повышение уровня печеночных ферментов. Средний уровень АсАТ составил 1,38 ммоль/л,   АлАТ - 1,8 ммоль/л. Уровень билирубина был повышен у 38,9% больных, средний уровень его составил 27,4 мкм/л.

В протеинограмме определялись снижение уровня общего белка до нижней границы нормы (66,4 г/л), диспротеинемия со снижением среднего уровня альбуминов до 35,8%, повышением α1, α2, и γ глобулинов.

При аутопсийном исследовании средний размер очагов в ткани печени был 2-4 мм. Обращает на себя внимание, что в 10 (16,9%) случаев имела место крупноочаговая диссеминация с размером очагов более 10 мм. В половине случаев диссеминация в печени была густой мономорфной.

При гистологическом исследовании очагов в печени в 70% случаев регистрировали типичные туберкулезные гранулемы с эпителиоидно-клеточным валом, гигантскими клетками Пирогова-Лангханса.

Важно отметить, что у 12 больных (30%) имела место вялая клеточная реакция с преобладанием гнойно-некротического компонента воспаления. Важно отметить, что у больных с некротическим типом воспаления отмечалось более тяжелое клиническое проявление болезни с преобладанием желтушного синдрома, и абдоминальной симптоматики. 

ВЫВОДЫ: туберкулез печени является тяжелой патологией, развивающейся у ВИЧ-инфицированных на терминальной стадии ВИЧ-инфекции на фоне общей гематогенной генерализации туберкулеза. В клинической картине доминирует болевой абдоминальный и желтушный синдромы, при лабораторном обследовании регистрируется повышение уровня билирубина и печеночных ферментов в крови.  При аутопсийном исследовании отмечается милиарная диссеминация в печени, в 30% случаев при отсутствии типичных признаков туберкулезной гранулемы.