Введение

  • домой
  • карта

Введение

ВВЕДЕНИЕ: ВИЧ-инфекция уже в течение 30 лет является актуальнейшей проблемой современного здравоохранения. Несмотря на энергичные мероприятия, проводимые мировым сообществом, Всемирной Организацией Здравоохранения страны Африки, Юго-восточной Азии и Восточной Европы остаются под бременем этого заболевания. Важной проблемой современного здравоохранения является и туберкулез, неблагоприятная эпидемическая обстановка по которому отмечается в тех же регионах. В странах с широким распространением ВИЧ-инфекции отмечено повышение уровня заболеваемости туберкулезом. Уже к концу 2000 года из 11 миллионов людей с сочетанием ВИЧ-инфекции и туберкулеза, 8 миллионов (более 70%) проживали в странах Африки южнее Сахары [1,2].

Появившаяся в 1987 году анитретровирусная терапия позволила более оптимистично взглянуть на проблему ВИЧ-инфекции и перевести ее из неизлечимых, смертельных заболеваний в разряд хронических контролируемых инфекций. Широкое применение высокоактивной антиретровирусной терапии (ВААРТ) привело к ограничению распространения этого заболевания и снижению регистрации  многих оппортунистических инфекций.  Вместе с тем, начало применения ВААРТ привело и многим проблемам, связанным с ее побочными эффектами. Важной проблемой является липодистрофический синдром, митохондриальная токсичность. С первых лет применения у пациентов антиретровирусных препаратов было отмечено обострение или появление новых случаев оппортунистических инфекций, которые развивались у больных с быстрым повышением уровня CD4-лимфоцитов и значительным снижением уровня вирусной нагрузки. Данный синдром был назван воспалительный синдром восстановления иммунитета (Immune reconstitution inflammatory syndrome, IRIS).

Впервые IRIS был  описан французскими авторами в 1992 году [3]. В этом исследовании у 42 % пациентов, имевших анергию к туберкулину до начала терапии азидотимидином, на фоне лечения регистрировалось появление положительной реакции Манту. У пяти пациентов имели место проявления острого заболевания, обусловленного Mycobacterium avium complex-инфекцией, лимфаденопатией, и лихорадкой  после 1-2 недель терапии АРВТ. При биопсии лимфатических узлов было выявлено гранулематозное воспаление, обусловленное M. avium-complex инфекцией. Первоначально эти реакции были названы «нападением ВААРТ». Авторы выдвигали гипотезу о том, что до начала ВААРТ эти пациенты имели субклиническую форму M. avium-complex инфекции, манифестация которой была обусловлена иммуновосстановительными эффектами антиретровирусной терапии.     

Механизм развития IRIS до настоящего времени до конца не ясен. Основной концепцией является количественное и качественное восстановление патоген-специфического иммунного ответа против возбудителей оппортунистических инфекций [4]. Механизм же его реализации остается неустановленным. Так, A. Bourgarit с соавт. (2006) [5] предлагается концепция быстрого повышения уровня туберкулин-специфического Тh1 ответа в начале ВААРТ с развитием гипериммунной реакции на микобактерии. В начале лечения ВААРТ у пациентов с сочетанной инфекцией туберкулез и ВИЧ резко повышается уровень МБТ-специфичных  T-хелперов 1 типа, продуцирующих g-интерферон. В период развития синдрома иммунной реактивации наблюдается пик туберкулин-специфичных Tх-1 цитокинов (ИЛ2, ИЛ 12, ИФНg). При этом уровень  цитокинов Т-хелперов 2 типа остается прежним. Кроме этого, наблюдается повышение уровня неспецифических цитокинов (ФНОa, ИЛ6, ИЛ10).

Одной из наиболее частых инфекций, реализующихся в ходе развития IRIS, является туберкулез. В 2006 году достигнут консенсус по формулировке случая воспалительного синдрома восстановления иммунитета с проявлением туберкулеза. В соответствии с консенсусом постановка диагноза туберкулез-ассоциированного синдрома восстановления иммунитета основывается на данных о наличии туберкулеза и получении положительной клинической динамики на фоне проведения противотуберкулезной терапии до начала применения ВААРТ. Средний срок развития IRIS составляет 3-6 месяцев от начала ВААРТ. Клинические проявления состоят в ухудшении общего состояния, проявление или прогрессирования локальной симптоматики обострения туберкулезного процесса, подтвержденные инструментально и лабораторно [6].

 Важным аспектом данного консенсуса является наличие критериев исключения, при наличии которых диагноз синдром восстановления иммунитета не может быть выставлен. Одним из таких исключений является наличие лекарственной устойчивости МБТ у больного сочетанной инфекцией. Вместе с тем, лекарственная устойчивость МБТ широко распространена повсеместно и с высокой частотой регистрируется у больных сочетанной инфекцией.

 

Цель работы: Провести анализ проявлений воспалительного синдрома восстановления иммунитета, ассоциированного с туберкулезом .

 

Материалы и методы: Проведено проспективное наблюдение за 288 больными с сочетанием туберкулеза и ВИЧ-инфекции, проходившими лечение в специализированном отделении Городской туберкулезной больницы №2 Санкт-Петербурга в период с 2005 по 2010 годы. В период проведения противотуберкулезной терапии больным была начата антиретровирусная терапия.