АННОТАЦИЯ. На основании динамического наблюдения за течением туберкулеза у 274 больных ВИЧ-инфекцией установлены закономерности развития генерализации с последовательной сменой легочного, лимфогенного и гематогенного этапов. Сроки развития генерализации прямо пропорциональны исходному уровню CD4-лимфоцитов при выявлении туберкулеза. При снижении уровня CD4-лимфоцитов развивается гематогенная генерализация, при стабильном уровне – лимфогенная генерализация туберкулеза. При развитии лимфогенного этапа МБТ из первично пораженных внутригрудных лимфатических узлов распространяется по лимфатическим путям на ближайшие регионарные узлы, которыми являются над- и подключичные, боковые шейные и подмышечные лимфатические узлы. Одновременно происходит проникновение МБТ по лимфатическим сосудам, сопровождающим крупные сосудистые стволы, в лимфатические узлы забрюшинного пространства и брюшной полости. Промежуточную позицию в начальных этапах гематогенной генерализации занимает специфическое поражение селезенки, которое может являться маркером начала гематогенного прорыва МБТ.
КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: туберкулез, ВИЧ-инфекция, генерализация туберкулеза.
ВВЕДЕНИЕ. Представление о патогенезе туберкулеза разработано еще в 30-50 годах 20 века работами многих отечественных и зарубежных фтизиатров. В целом представление о генерализации туберкулеза сводится к тому, что при первичном инфицировании происходит гематогенное распространение МБТ с наиболее частым поражением костей и суставов, почек, половых органов, глаз, кожи. В дальнейшем возможна реактивация очагов туберкулезного воспаления в данных органах, что и определяет структуру форм внелегочного туберкулеза и его клинические проявления в период вторичной инфекции. Как результат, наблюдается изолированное внелегочное поражение отдельных органов, среди которых наиболее часто регистрируется туберкулез мочевыделительной системы, опорно-двигательного аппарата и центральной нервной системы. Генерализованные процессы с одномоментным вовлечением многих систем и органов в настоящее время в структуре туберкулеза у больных без иммуносупрессии встречаются редко.
Данная концепция генерализации, на наш взгляд, не может полностью переноситься на патогенез генерализации туберкулеза у больных с ВИЧ-инфекцией, поскольку большинство авторов, описывающих распространение туберкулеза у данной категории больных, отмечают низкую частоту поражения классических органов-мишеней (1,2,3,4). Вместе с тем у больных ВИЧ-инфекцией отмечается преимущественное вовлечение в воспалительный процесс органов лимфатической системы. Так, В.В. Ерохин с соавт. (2) находит генерализованное туберкулезное поражение лимфатических узлов при ВИЧ-инфекции в 81% случаев. Важно отметить, что по мнению Э.Н. Беллендира (5) патогенез туберкулеза лимфатических узлов в большей степени связан с лимфогенным распространением МБТ.
При всей нетипичности картины туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией на стадии выраженного иммунодефицита, механизмы развития этого процесса не являются уникальными. Так, в работе А.И. Струкова и М.Б. Ариэля (6) у жителей блокадного Ленинграда описаны случаи лимфогенного распространения МБТ с вовлечением в воспалительный процесс внутригрудных, забрюшинных и периферических лимфатических узлов. При нарушениях питания формы туберкулеза очень часто осложнялись поражением серозных оболочек при скудности общей диссеминации. Авторы подчеркивали, что, несмотря на морфологические проявления первичного туберкулеза, он являлся по сути вторичным, но проходящим в измененных условиях иммунологического ответа. Таким образом, можно предположить, что тип генерализации туберкулезного процесса, обусловленный вторичным иммунодефицитом любого генеза, идентичен.
А.И. Абрикосов (7) придавал особое значение лимфогенному пути распространения первичного туберкулеза из пораженных лимфатических узлов средостения, а также органному распространению микобактерий ретроградно из казеозно-измененных лимфатических узлов средостения по лимфатическим сосудам легкого при развитии блока лимфотока. Анатомические предпосылки к лимфогенному распространению микобактерий туберкулеза в отдаленные группы лимфатических узлов (шейные, лимфатические узлы брюшной полости) рассмотрены в работах Д.А. Жданова (8). На основании анализа клинических проявлений и морфологической картины туберкулеза Л.Н. Савоненкова (9) установила последовательность вовлечения в воспалительный процесс органов грудной клетки и брюшной полости, тем самым подтвердив связь между этими анатомическими областями.