Введение.

  • домой
  • карта

Введение.

А.М.Пантелеев, Т.Ю. Супрун, Е.А. Малашенков, О.В. Пантелеева, Г.В. Максимов Особенности туберкулеза у ВИЧ-инфицированных по материалам Городской туберкулезной больницы №2 // «Инфекционные болезни - 2006» Альманах, посвященный 125-летнему юбилею ГИБ №30 им. СП Боткина. - СПб. - 2007г. -  С. 150-154.

 

Особенности туберкулеза у ВИЧ-инфицированных
по материалам городской туберкулезной больницы №2 СПб

 

Пантелеев А.М., Супрун Т.Ю, Малашенков ЕА, Пантелеева ОВ, Максимов ГВ

 

В последние годы в Санкт-Петербурге отмечается неуклонный рост заболеваемости туберкулезом у ВИЧ-инфицированных. Обусловлено это увеличением общего числа ВИЧ-инфицированных и утяжелением картины иммунодефицита с нарастанием доли больных с выраженной иммуносупрессией. Если в 2000 году доля больных сочетанием туберкулеза и ВИЧ среди впервые выявленных больных туберкулезом в Санкт-Петербурге составляла 0,52%, то в 2005 году дна увеличилась в почти в 20 раз и составила 10%. Таким образом, каждый 10 пациент с впервые выявленным туберкулезом имел ВИЧ.

------------------------------------------------------------------

Отделение по лечению туберкулеза для ВИЧ-инфицированных открыто в декабре 2000 года. В настоящее время в нем развернуто 60 коек для лечения больных с сочетанной патологией. За истекший период в отделении пролечено более 700 пациентов с сочетанием туберкулеза и ВИЧ-инфекции.

Нами проведен ретроспективный анализ 697 случаев сочетанной инфекции туберкулеза и ВИЧ. В анализируемой группе преобладали мужчины, составляя 78,5%. Средний возраст пациентов - 29 лет. Общий социальный статус больных был низким. Так, имели постоянную работу только 12,5% больных, высшее образование было у 3,9%, средне-специальное - 54,1%. Указание на нахождение  в МЛС отмечалось у  354 (52,1%) больных, причем среди мужчин доля вернувшихся из МЛС составила  61,2%, а среди женщин - 18,5%.

-----------------------------------------------------------------------------------------

Заражение ВИЧ-инфекцией в большинстве случаев (82,1%) произошло при парентеральном употреблении наркотиков. Ремиссия наблюдалась только у половины пациентов.

При анализе соотношения сроков выявления туберкулеза и ВИЧ установлены следующие особенности.  В 2000 году доля больных с хроническим течением туберкулеза и вторично присоединившейся ВИЧ-инфекции составила 57%, тогда как больные с ВИЧ-инфекцией, зарегистрированной ранее туберкулеза составили только 6 %. «Переходным» периодом соотношения выявления туберкулеза и ВИЧ стал 2003 год, когда доли больных туберкулез→ВИЧ и ВИЧ→туберкулез были равными. В 2006 году у ¾ пациентов (74,8%), проходивших лечение в больнице туберкулез был выявлен позднее ВИЧ-инфекции. Средний срок от регистрации ВИЧ-инфекции до выявления туберкулеза составил 3,91±0,1 года. Таким образом, нарастание удельного веса «оппортунистического» туберкулеза отражает утяжеление степени иммунодефицита у ВИЧ-инфицированных в общей популяции.

Анализ распределения больных по формам туберкулеза в динамике с 2000 по 2006 год выявил следующие закономерности. В период 2000-2002 годов преобладали типичные легочные формы туберкулеза. Доля инфильтративного туберкулеза легких составляла 31,6%, диссеминированного - 28,9%, фиброзно-кавернозного - 15,8%, тогда как полиорганное поражение наблюдали только у 2,6% больных. Изменение патоморфоза туберкулеза на фоне нарастающего иммунодефицита у больных ВИЧ привело к кардинальному изменению структуры форм туберкулезного процесса у ВИЧ-инфицированных. Увеличилась доля туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов (7,9% в 2001 году и 20,9% в 2006г). В 2006 году доля больных с полиорганным и генерализованным туберкулезом составила 25,7%, удельный же вес фиброзно-кавернозного туберкулеза уменьшился до 3,4%.

Структура форм туберкулеза внелегочных локализаций существенно отличается от таковой у больных без ВИЧ. Наиболее типичное для пациентов без ВИЧ-инфекции поражение органов опорно-двигательной системы в структуре внелегочного туберкулеза встречалось относительно редко  и регистрировалось только у 3,8% случаев.

У больных с полиорганным туберкулезом регистрировали значительное снижение показателей иммунного статуса. Средний уровень  CD4 у таких больных составлял 246,4±21,4 кл/мкл, в то время, как у больных с туберкулезным поражением только органов грудной клетки средний уровень CD4 был достоверно выше - 510,77±20,3 кл/мкл (р<0,01). Вторичная генерализация туберкулеза регистрировалась у ВИЧ-инфицированных в среднем через 4,67±0,8 года после выявления туберкулезного процесса.

Обращает на себя внимание  тропность туберкулеза у ВИЧ-инфицированных со значительным снижением показателей иммунного статуса к лимфоидной ткани. У больных с уровнем CD4 ниже 200 кл/мкл (200 больных) полиорганные формы туберкулеза встречались в 58,3% случаев. Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов в этой группе пациентов регистрировали у 91,9% больных. Поражение периферических лимфоузлов было найдено в 22,3% случаев, мезентериальные лимфоузлы были вовлечены в туберкулезный процесс в 59,4%, поражение селезенки регистрировали в 29,6% случаев. При аутопсийном исследовании пораженные туберкулезом лимфатические узлы представлялись полностью разрушенными, сохранялась только их капсула, содержавшая жидкие казеозные массы. Селезенка напоминала порфирную при лимфогранулематозе. В ней определялась густая полиморфная диссеминация разновеликими очагами, часто с распадом. При этом гематогенная диссеминация в другие органы носила очень скудный характер.

--------------------------------------------------------------------------

В ходе исследования проведен анализ частоты бактериовыделения в зависимости от уровня иммунного статуса. Так у больных с уровнем CD4 менее 200 кл/мкл частота бактериовыделения составляла 64,6%,  при уровне 201-350 кл/мкл - 56,3%, у больных с уровнем CD4 от 351 до 500 кл/мкл она составила 58,7%. У больных же со значениями CD4 более 500 кл/мкл выделение микобактерий регистрировали в 68,6% случаев. Таким образом, снижения частоты бактериовыделения у ВИЧ-инфицированных по мере прогрессирования иммунодефицита не наблюдается. Отсюда необходимо сделать вывод о диагностической важности поиска МБТ в ходе обследования на туберкулез у больных с ВИЧ-инфекцией не зависимо от степени угнетения иммунитета. Кроме этого, высокая частота бактериовыделения требует проведения лечения таких пациентов в системе противотуберкулезной службы и соблюдения противоэпидемических мероприятий.

Важным аспектом туберкулеза у ВИЧ-инфицированных является наличие лекарственной устойчивости МБТ. Бактериовыделение методом посева регистрировали у 305 (44,7%) больных. Из них лекарственно-чувствительные штаммы МБТ выделяли только 21,1% больных. В 43,3% случаев наблюдали первичную лекарственную устойчивость. Обращает на себя внимание, что в 62,9% случаев имела место полирезистентность МБТ (устойчивость к изониазиду и рифампицину). Монорезистентность наблюдали только в 7,6% случаев. Наиболее часто имела место устойчивость к трем противотуберкулезным препаратам. В России распространение лекарственной устойчивость происходит в МЛС. Анализ частоты ЛУ МБТ в зависимости от пребывания пациента в МЛС выявил следующее соотношение: у больных туберкулезом на фоне ВИЧ-инфекции не бывавших в МЛС частота регистрации полирезистентных форм туберкулеза была в 1,4 раза реже, чем у больных, вернувшихся из мест лишения свободы (49,0% и 71,7% соответственно).

По данным 2005 года прекращение бактериовыделения у больных с впервые выявленным туберкулезом в сочетании с ВИЧ наблюдали в 79,2% случаев. Закрытие полостей распада произошло  в 1,5 раза реже (46,2% больных). Однако при анализе эффективности лечения больных, пролеченных в стационаре более 2 месяцев, абациллирование регистрировали в 83,9%, а закрытие полостей - в 58,1% случаев. Низкая эффективность обусловлена в первую очередь общим негативным отношением пациентов к лечению, употреблением психоактивных веществ, а так же лекарственной устойчивостью МБТ.

-----------------------------------------------------

В период 2000-2006 годов определяется неуклонный рост летальных исходов у ВИЧ-инфицированных, больных туберкулезом. В 2001 году летальность составляла 3,8%; к 2003 году уровень ее повысился до 13,4%, а в 2006 году 21,2% больных скончались в стационаре. В 2000-2003 годах основной причиной смерти больных с сочетанной инфекцией была прогрессирующая легочно-сердечная недостаточность на фоне хронически текущего легочного туберкулеза. В 75% регистрировали хронические формы туберкулеза легких. В 2006 году основной причиной смерти больных  была полиорганная недостаточность на фоне генерализованного туберкулеза.

---------------------------------------------------------------------------------

 

Выводы

1 Частота туберкулеза у ВИЧ-инфицированных неуклонно растет, что обусловлено прогрессивным снижением иммунного статуса.

2 В динамике происходит утяжеление течения туберкулеза, увеличивается доля полиорганных и генерализованных форм туберкулеза, причем имеется высокая наклонность к преимущественному поражению лимфоидной ткани.

3 Частота бактериовыделения у ВИЧ-инфицированных не снижается по мере прогрессирования иммунодефицита.