А.М.Пантелеев, Т.Ю. Супрун, Е.А. Малашенков, О.В. Пантелеева, Г.В. Максимов
Особенности туберкулеза у ВИЧ-инфицированных по материалам Городской
туберкулезной больницы №2 // «Инфекционные болезни - 2006» Альманах,
посвященный 125-летнему юбилею ГИБ №30 им. СП Боткина. - СПб. - 2007г. - С. 150-154.
Особенности туберкулеза у ВИЧ-инфицированных
по материалам городской туберкулезной больницы №2 СПб
В последние годы в Санкт-Петербурге
отмечается неуклонный рост заболеваемости туберкулезом у ВИЧ-инфицированных.
Обусловлено это увеличением общего числа ВИЧ-инфицированных и утяжелением
картины иммунодефицита с нарастанием доли больных с выраженной
иммуносупрессией. Если в 2000 году доля больных сочетанием туберкулеза и ВИЧ
среди впервые выявленных больных туберкулезом в Санкт-Петербурге составляла
0,52%, то в 2005 году дна увеличилась в почти в 20 раз и составила 10%. Таким
образом, каждый 10 пациент с впервые выявленным туберкулезом имел ВИЧ.
Отделение по лечению туберкулеза
для ВИЧ-инфицированных открыто в декабре 2000 года. В настоящее время в нем
развернуто 60 коек для лечения больных с сочетанной патологией. За истекший
период в отделении пролечено более 700 пациентов с сочетанием туберкулеза и
ВИЧ-инфекции.
Нами проведен ретроспективный
анализ 697 случаев сочетанной инфекции туберкулеза и ВИЧ. В анализируемой
группе преобладали мужчины, составляя 78,5%. Средний возраст пациентов - 29
лет. Общий социальный статус больных был низким. Так, имели постоянную работу
только 12,5% больных, высшее образование было у 3,9%, средне-специальное -
54,1%. Указание на нахождение в МЛС отмечалось
у 354 (52,1%) больных, причем среди
мужчин доля вернувшихся из МЛС составила
61,2%, а среди женщин - 18,5%.
Заражение ВИЧ-инфекцией в
большинстве случаев (82,1%) произошло при парентеральном употреблении
наркотиков. Ремиссия наблюдалась только у половины пациентов.
При анализе соотношения сроков
выявления туберкулеза и ВИЧ установлены следующие особенности. В 2000 году доля больных с хроническим течением
туберкулеза и вторично присоединившейся ВИЧ-инфекции составила 57%, тогда как
больные с ВИЧ-инфекцией, зарегистрированной ранее туберкулеза составили только
6 %. «Переходным» периодом соотношения выявления туберкулеза и ВИЧ стал 2003
год, когда доли больных туберкулез→ВИЧ и ВИЧ→туберкулез были равными. В 2006
году у ¾ пациентов (74,8%), проходивших лечение в больнице туберкулез был
выявлен позднее ВИЧ-инфекции. Средний срок от регистрации ВИЧ-инфекции до
выявления туберкулеза составил 3,91±0,1 года. Таким образом, нарастание
удельного веса «оппортунистического» туберкулеза отражает утяжеление степени
иммунодефицита у ВИЧ-инфицированных в общей популяции.
Анализ распределения больных по
формам туберкулеза в динамике с 2000 по 2006 год выявил следующие
закономерности. В период 2000-2002 годов преобладали типичные легочные формы
туберкулеза. Доля инфильтративного туберкулеза легких составляла 31,6%,
диссеминированного - 28,9%, фиброзно-кавернозного - 15,8%, тогда как
полиорганное поражение наблюдали только у 2,6% больных. Изменение патоморфоза
туберкулеза на фоне нарастающего иммунодефицита у больных ВИЧ привело к
кардинальному изменению структуры форм туберкулезного процесса у
ВИЧ-инфицированных. Увеличилась доля туберкулеза внутригрудных лимфатических
узлов (7,9% в 2001 году и 20,9% в 2006г). В 2006 году доля больных с
полиорганным и генерализованным туберкулезом составила 25,7%, удельный же вес
фиброзно-кавернозного туберкулеза уменьшился до 3,4%.
Структура форм туберкулеза внелегочных
локализаций существенно отличается от таковой у больных без ВИЧ. Наиболее
типичное для пациентов без ВИЧ-инфекции поражение органов опорно-двигательной
системы в структуре внелегочного туберкулеза встречалось относительно
редко и регистрировалось только у 3,8%
случаев.
У больных с полиорганным туберкулезом
регистрировали значительное снижение показателей иммунного статуса. Средний
уровень CD4 у таких больных составлял 246,4±21,4
кл/мкл, в то время, как у больных с туберкулезным поражением только органов
грудной клетки средний уровень CD4
был достоверно выше - 510,77±20,3 кл/мкл (р<0,01). Вторичная генерализация
туберкулеза регистрировалась у ВИЧ-инфицированных в среднем через 4,67±0,8 года
после выявления туберкулезного процесса.
Обращает на себя внимание тропность туберкулеза у ВИЧ-инфицированных со
значительным снижением показателей иммунного статуса к лимфоидной ткани. У
больных с уровнем CD4
ниже 200 кл/мкл (200 больных) полиорганные формы туберкулеза встречались в
58,3% случаев. Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов в этой группе
пациентов регистрировали у 91,9% больных. Поражение периферических лимфоузлов было
найдено в 22,3% случаев, мезентериальные лимфоузлы были вовлечены в
туберкулезный процесс в 59,4%, поражение селезенки регистрировали в 29,6%
случаев. При аутопсийном исследовании пораженные туберкулезом лимфатические
узлы представлялись полностью разрушенными, сохранялась только их капсула,
содержавшая жидкие казеозные массы. Селезенка напоминала порфирную при лимфогранулематозе.
В ней определялась густая полиморфная диссеминация разновеликими очагами, часто
с распадом. При этом гематогенная диссеминация в другие органы носила очень
скудный характер.
В ходе исследования проведен анализ
частоты бактериовыделения в зависимости от уровня иммунного статуса. Так у
больных с уровнем CD4 менее
200 кл/мкл частота бактериовыделения составляла 64,6%, при уровне 201-350 кл/мкл - 56,3%, у больных
с уровнем CD4 от 351 до
500 кл/мкл она составила 58,7%. У больных же со значениями CD4 более 500 кл/мкл выделение
микобактерий регистрировали в 68,6% случаев. Таким образом, снижения частоты
бактериовыделения у ВИЧ-инфицированных по мере прогрессирования иммунодефицита
не наблюдается. Отсюда необходимо сделать вывод о диагностической важности
поиска МБТ в ходе обследования на туберкулез у больных с ВИЧ-инфекцией не
зависимо от степени угнетения иммунитета. Кроме этого, высокая частота
бактериовыделения требует проведения лечения таких пациентов в системе
противотуберкулезной службы и соблюдения противоэпидемических мероприятий.
Важным аспектом туберкулеза у
ВИЧ-инфицированных является наличие лекарственной устойчивости МБТ.
Бактериовыделение методом посева регистрировали у 305 (44,7%) больных. Из них
лекарственно-чувствительные штаммы МБТ выделяли только 21,1% больных. В 43,3%
случаев наблюдали первичную лекарственную устойчивость. Обращает на себя
внимание, что в 62,9% случаев имела место полирезистентность МБТ (устойчивость
к изониазиду и рифампицину). Монорезистентность наблюдали только в 7,6%
случаев. Наиболее часто имела место устойчивость к трем противотуберкулезным
препаратам. В России распространение лекарственной устойчивость происходит в
МЛС. Анализ частоты ЛУ МБТ в зависимости от пребывания пациента в МЛС выявил
следующее соотношение: у больных туберкулезом на фоне ВИЧ-инфекции не бывавших
в МЛС частота регистрации полирезистентных форм туберкулеза была в 1,4 раза
реже, чем у больных, вернувшихся из мест лишения свободы (49,0% и 71,7%
соответственно).
По данным 2005 года прекращение
бактериовыделения у больных с впервые выявленным туберкулезом в сочетании с ВИЧ
наблюдали в 79,2% случаев. Закрытие полостей распада произошло в 1,5 раза реже (46,2% больных). Однако при
анализе эффективности лечения больных, пролеченных в стационаре более 2 месяцев,
абациллирование регистрировали в 83,9%, а закрытие полостей - в 58,1% случаев.
Низкая эффективность обусловлена в первую очередь общим негативным отношением
пациентов к лечению, употреблением психоактивных веществ, а так же
лекарственной устойчивостью МБТ.
В период 2000-2006 годов
определяется неуклонный рост летальных исходов у ВИЧ-инфицированных, больных
туберкулезом. В 2001 году летальность составляла 3,8%; к 2003 году уровень ее
повысился до 13,4%, а в 2006 году 21,2% больных скончались в стационаре. В
2000-2003 годах основной причиной смерти больных с сочетанной инфекцией была
прогрессирующая легочно-сердечная недостаточность на фоне хронически текущего
легочного туберкулеза. В 75% регистрировали хронические формы туберкулеза
легких. В 2006 году основной причиной смерти больных была полиорганная недостаточность на фоне генерализованного
туберкулеза.
1 Частота туберкулеза у ВИЧ-инфицированных
неуклонно растет, что обусловлено прогрессивным снижением иммунного статуса.
2 В динамике происходит утяжеление течения
туберкулеза, увеличивается доля полиорганных и генерализованных форм
туберкулеза, причем имеется высокая наклонность к преимущественному поражению
лимфоидной ткани.
3 Частота бактериовыделения у
ВИЧ-инфицированных не снижается по мере прогрессирования иммунодефицита.