Автореферат

На правах рукописи

ПАНТЕЛЕЕВ

Александр Михайлович

КОМПЛЕКСНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ТУБЕРКУЛЕЗА ЛЕГКИХ У ВИЧ-ИНФИЦИРОВАННЫХ С ПРИМЕНЕНИЕМ РЕГИОНАРНОЙ ЛИМФОТРОПНОЙ ТЕРАПИИ

14.00.10. - инфекционные болезни

14.00.26. - фтизиатрия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург

2005

 Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И.Мечникова.

Научные руководители

Доктор медицинских наук,

профессор                                  Иванов Александр Константинович

Доктор медицинских наук

профессор                                  Виноградова Елена Николаевна

Официальные оппоненты

Доктор медицинских наук,

профессор                                  Беляева Тамара Владимировна

Доктор медицинских наук,

профессор                                  Фролова Ольга Петровна

Ведущее учреждение

Военно-медицинская академия им. С.М.Кирова

Защита состоится «    » июня 2005 г. в     часов на заседании диссертационного совета Д. 208.086.03. в ГОУВПО Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И.Мечникова (195067, Санкт-Петербург, Пискаревский пр., д. 47)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУВПО Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И.Мечникова

Автореферат разослан  «       » __________________2005 г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук,

профессор                                                                          Бойцов А.Г.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Проблема  туберкулеза у больных ВИЧ - инфекцией в мире стала очевидна с конца 80-х - начала 90-х годов, когда отмечался непрерывный рост числа больных ВИЧ. Специалисты центра по контролю за болезнями США определили сочетанное поражение населения ВИЧ и туберкулезом как пандемию (M. C. Raviglone, 1992). В Европе  туберкулез диагностируют у 5 -  15% ВИЧ - инфицированных, а в развивающихся странах частота обнаружения туберкулеза у данной группы больных достигает 40-50% (M.F. Cantwell, 1996). По данным Фроловой О. П. (2000 год), туберкулез в форме вторичного  заболевания у ВИЧ-инфицированных  регистрировался в России  в 56,0% случаев.

Туберкулез, развившийся на фоне ВИЧ-инфекции, протекает злокачественнее и быстро приводит к смерти больных (Алексеева Л. П., 1996 г.). На фоне ВИЧ значительно чаще отмечается туберкулезное поражение лимфатической системы (Покровский В. В., 2003 г.).

Туберкулез на фоне ВИЧ - инфекции значительно реже излечивается, и в 30% приводит к рецидиву (Reichman I. B., 1994, Nagai H., 2003). Низкую эффективность лечения туберкулеза связывают с социальным статусом этой группы больных и с частыми нарушениями режима лечения (L. Slutsker, 1993, А.И. Щелканова, 2002).

В последние годы во фтизиатрии успешно применяется метод регионарного лимфотропного введения противотуберкулезных препаратов, при применении которого достигается выраженный эффект даже при торпидно текущем туберкулезе, отмечено более быстрое абациллирование и закрытие полостей  распада. При этом улучшается контролируемость терапии (Губкина М. Ф., 1996.,  Королева Е.Н., 2002.,Никонов С. Д., 2002. и др.).

Так как работы по применению лимфотропных методов лечения туберкулеза у ВИЧ-инфицированных в доступной литературе отсутствуют, это послужило основанием для данного исследования.

Цель работы.  Анализ эффективности комплексного лечения туберкулеза легких у ВИЧ-инфицированных с применением регионарной лимфотропной терапии (РЛТТ).

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Изучить эффективность комплексного лечения туберкулеза легких с применением РЛТТ у ВИЧ-инфицированных в зависимости от давности и распространенности специфического процесса.

2. Определить эффективность комплексного лечения с применением РЛТТ у больных в зависимости от сроков выявления туберкулеза легких и ВИЧ-инфекции.

3. Оценить степень морфологических изменений в лимфатических узлах средостения при туберкулезе легких у ВИЧ-инфицированных и выявить влияние РЛТТ на иммунный статус у ВИЧ-инфицированных.

4. Оценить изменения печени у больных туберкулезом и ВИЧ-инфекцией  и определить степень гепатотоксического влияния ХТ на фоне РЛТТ.

5. Определить показания к применению РЛТТ у больных туберкулезом и ВИЧ-инфекцией.

Научная новизна.  Впервые проведен анализ эффективности лечения больных туберкулезом, инфицированных ВИЧ, в терапии которых применялась РЛТТ. Причем, проведена оценка результатов такой терапии в зависимости от длительности и распространенности специфического процесса в легких, а также сроков выявления туберкулеза относительно ВИЧ-инфекции.

 Впервые проведено исследование влияния  РЛТТ на иммунный статус больных туберкулезом и ВИЧ-инфекцией, а также оценено состояние лимфатических узлов средостения у больных с сочетанной патологией по результатам аутопсии.

 Учитывая выраженные изменения печени у больных ВИЧ-инфекцией, связанные с  вирусными гепатитами и наркоманией, проведены исследования печеночных показателей и получен положительный опыт уменьшения гепатотоксического влияния комплексной химиотерапии с применением РЛТТ.

Практическая значимость.  Установлено, что применение РЛТТ  позволяет повысить эффективность лечения туберкулеза у ВИЧ-инфицированных и уменьшить частоту побочных реакций со стороны печени на противотуберкулезные препараты. При этом уменьшается частота развития обострений туберкулеза и увеличивается период ремиссии специфического процесса. Техническая простота выполнения и абсолютная контролируемость РЛТТ позволяет рекомендовать данную технологию в широкую практику противотуберкулезных учреждений, проводящих лечение туберкулеза у ВИЧ-инфицированных.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Применение РЛТТ в комплексном лечении туберкулеза легких у ВИЧ-инфицированных способствует повышению эффективности противотуберкулезной терапии.

2. Лимфотропное введение противотуберкулезных препаратов у ВИЧ-инфицированных снижает частоту побочных реакций со стороны печени.

3. Регионарная лимфотропная терапия не оказывает угнетающего влияния на состояние иммунитета у ВИЧ-инфицированных, больных туберкулезом легких.

4. Частота развития обострений туберкулеза у ВИЧ-инфицированных, пролеченных с применением РЛТТ значительно снижается (в 1,7 раза), сроки ремиссии удлиняются (4 месяца).

Реализация результатов работы. Результаты проведенных исследований внедрены в клиническую практику городской туберкулезной больницы № 2 и городского центра по профилактике и борьбе со СПИДом и инфекционными заболеваниями г. Санкт-Петербурга, в учебный процесс кафедры фтизиопульмонологии и кафедры инфекционных болезней Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И. И. Мечникова.

Апробация работы.   По теме диссертации опубликовано 24 работы. Основные положения работы доложены и обсуждены на заседании научно-практического общества фтизиатров Санкт-Петербурга (18.09.2003), на семинарских занятиях для специалистов фтизиатрической службы города «ВИЧ-инфекция/СПИД - актуальные аспекты» (29.10.2003 и 31.03.04), на семинаре «Туберкулез у больных ВИЧ-инфекцией» (30.11.04), научно-практической конференции «Паллиативная помощь пациентам поздних стадий заболеваний» (Санкт-Петербург, 19.12.03), образовательном семинаре для руководителей с сотрудников учреждений ГУИН МЮ РФ по Санкт-Петербургу в рамках проекта «Профилактика и борьба с распространением инфекционных заболеваний в Северо-Западном регионе России», финансируемым Европейским союзом (25-26.11.04), Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы диагностики и лечения туберкулеза» (Санкт-Петербург, 21-22.04.05)

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 151 странице машинописного текста, состоит из списка сокращений, введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы (84 отечественных и 127 иностранных источников), документирована 12 таблицами и 31 рисунком.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

 Материалы и методы исследования Проанализированы результаты комплексного клинического и лабораторного исследования 154 больных с сочетанием туберкулеза и ВИЧ-инфекции, лечившихся в 5-ом отделении городской туберкулезной больницы № 2 с 2001 по 2004 г.

 Возраст больных колебался от 16 до 49 лет. Среди больных преобладали мужчины, составлявшие 76,6% всей группы. Наблюдаемые больные представляли собою социально-дезадаптированную группу. Не имели постоянной работы 84,4%, находились в местах лишения свободы 53,9% больных. Употребление наркотических веществ отмечали у 80,5% больных.

 Туберкулез легких был выявлен впервые у 67,5% больных. При поступлении в клинику у 34,4% диагностирован инфильтративный, у 45,5% - диссеминированный туберкулез легких, у 16,9% - туберкулез ВГЛУ и у 3,2% - фиброзно-кавернозный туберкулез легких. Поражения легких у 45,4% больных носили распространенный характер и занимали более трех сегментов. У 83,8% больных определялись признаки аденогенности туберкулезного процесса. Деструктивные изменения определяли у 68,2%. МБТ в мокроте обнаружены у 57,8% больных. Лекарственно-устойчивые штаммы МБТ выделяли 55,1% больных.

 Средняя длительность наблюдения по ВИЧ-инфекции составила 1,36±0,2 года.  Наиболее часто у больных определяли 3А и 3Б стадию ВИЧ-инфекции (32,5 % и 41,6% соответственно).

 При поступлении в стационар хронические вирусные гепатиты регистрировали у 93 (90,3%) больных основной (ОГ) и у 43 (84,3%) больных контрольной (КГ) групп.

 Больные обследованы  до начала ХТ и в процессе лечения через 1, 2, 3, 4, 6, 8 и 10 месяцев лечения на фоне комплексного применения противотуберкулезных средств. Для изучения эффективности РЛТТ все больные были разделены на две группы: основную, включающую 103 пациента, и контрольную - 51. По возрасту, половому составу, клиническим формам и характеру туберкулезного процесса обе группы были однородными. Все больные получали адекватную форме и фазе туберкулезного процесса комплексную ХТ в соответствии с существующими рекомендациями. Больные основной группы изониазид получали лимфотропно (ретростернально) в течение первых двух месяцев терапии в стационаре. Для создания лимфотропности был использован высокомолекулярный декстран полиглюкин.

 Для углубленного анализа эффективности РЛТТ у ВИЧ-инфицированных, больные ОГ и КГ были разделены на подгруппы в зависимости от давности, распространенности туберкулеза легких, а также соотношения сроков выявления туберкулеза и ВИЧ-инфекции.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Сравнительная характеристика эффективности лечения туберкулеза у больных основной и контрольной группы.

     При сравнительной оценке динамики интоксикационного синдрома установлено, что ликвидация симптомов интоксикации у больных на фоне применения РЛТТ происходила более быстрыми темпами, в среднем опережая динамику в КГ в среднем на одну неделю. Опережающие темпы были отмечены по четырем из  пяти симптомов интоксикации (слабость, потливость, повышенная температура, нарушение аппетита). Так, средний срок снижения температуры до нормального уровня в ОГ  был меньше и  составлял 2,33±0,3 недели, тогда как в КГ - 3,48±0,4 недели, что в полтора раза медленнее (р<0,05).

 Уменьшение кашля и выделения мокроты происходило также быстрее в ОГ (в среднем в 1,7 раза), катаральных явлений в легких почти в два раза.

 Среди лабораторных исследований крови, наиболее выраженные отличия между группами обнаружены в динамике показателей «красной» крови. Так, через четыре недели ХТ количество эритроцитов у больных ОГ оказалось больше (4,15±0,05×10¹²/л), чем в КГ (3,92±0,09×10¹²/л) (р<0,05), а уровень гемоглобина в КГ даже снизился с 122,75±3,0 г/л до 117,89±3,5 г/л. К концу второго месяца ХТ уровень гемоглобина у больных КГ оказался достоверно ниже (120,69±3,7 г/л), чем в ОГ (129,09±2,3 г/л).

 Прекращение бактериовыделения у больных ОГ происходило на более ранних сроках. Так к концу первого месяца лечения бактериовыделение прекратилось у 45,1% больных ОГ и  у  37,0% - в КГ, что в 1,2 раза меньше. Подобное соотношение сохранилось и ко времени окончания курса РЛТТ (70,9% в ОГ и 55,5% в КГ). К концу стационарного этапа лечения МБТ в мокроте перестали определяться у 83,9% больных ОГ и у 62,9% больных КГ. Темпы абациллирования мокроты у больных с лекарственно устойчивым туберкулезом также были выше при проведении РЛТТ. Ко времени окончания стационарного лечения бактериовыделение прекратилось у 68,2% больных ОГ с лекарственно-устойчивым туберкулезом  и  у  46,2% в КГ.

     После курса РЛЛТ в ОГ больных наблюдали значительное уменьшение воспалительной реакции лимфатических узлов у 27,8%, в КГ - только у 5,3% больных, что в пять раз больше. Темпы рассасывания очагов специфической диссеминации в легких у больных ОГ  были  в два раза выше, чем в КГ (66,7% в ОГ и 38,8% в КГ).

 К моменту завершения курса РЛТТ полости распада у 26,8% больных ОГ потеряли рентгено-томографическое отображение, а в контрольной группе этот показатель был в 1,3 раза ниже и составил 20,0%.

 Побочные реакции на ХТ у больных ОГ при проведении РЛТТ отмечали в семь раз  реже, чем у больных КГ за аналогичный период (5,8% в ОГ и 41,2% в КГ).

     Обострения туберкулеза легких у больных ОГ наблюдали в  50,0% случаев, а в КГ - в 88,0%, что в 1,8 раза больше. Кроме этого, средний срок наступления обострений в КГ был меньше, чем в ОГ (р<0,05). Так, в ОГ обострение туберкулеза наступило в среднем через 9,36±1,1 месяцев, а в КГ - через 5,80±0,7 месяцев.

Сравнительная характеристика эффективности РЛТТ у ВИЧ-инфицированных в зависимости от сроков выявления туберкулеза

 Как у больных с впервые выявленным, так и с длительно текущим туберкулезом легких на фоне РЛТТ ликвидация интоксикационного синдрома происходила быстрее, чем при стандартной терапии. Нормализация температуры на фоне РЛТТ произошла в 1,5 раза быстрее, чем в контрольных подгруппах.

 При оценке респираторного синдрома у больных с длительно текущим туберкулезом в динамике прекращения кашля получены существенные различия (4,11±0,6 недели в основной  и  6,50±0,6 недели в контрольной подгруппе). Уменьшение количества выделяемой мокроты как у больных с впервые выявленным, так и с длительно текущим туберкулезом  на фоне РЛТТ в среднем опережало контрольные подгруппы на одну неделю.

 К концу курса РЛТТ абациллирование мокроты было зарегистрировано у 82,9%, а к окончанию стационарного лечения - у 92,7% больных с впервые выявленным туберкулезом. У больных контрольной ПГ в аналогичные сроки прекращение бактериовыделения наблюдали у 68,7% и 81,3% соответственно.

 К концу РЛТТ диссеминация исчезла у 58,9% больных с впервые выявленным туберкулезом, в то время как у больных контрольной подгруппы к этому периоду она потеряла отображение только в 40,0% случаев. У больных с длительным туберкулезным анамнезом различия были еще более значительны. Через два месяца лечения рассасывание очагов диссеминации  в основной ПГ наблюдали в 2,3 раза чаще (83,4%), чем у больных контрольной ПГ (35,7%).

 По окончании курса РЛТТ закрытие полостей распада констатировали у 32,6% больных основной и только у 22,7% больных контрольной подгруппы, а к концу шестого месяца лечения полости распада перестали визуализироваться у равного числа больных:  45,6% в основной и 45,4% в контрольной подгруппе. У больных из контингента диспансерного учета более выраженные различия наблюдали на отдаленных этапах лечения.

 Обострения туберкулезного процесса у больных с впервые выявленным туберкулезом при применении стандартных методов лечения  регистрировали в два раза чаще (80,0%), чем в основной ПГ (41,5%), и развивалось оно в достоверно более короткие сроки (6,09±1,1 месяца в контрольной и 9,79±1,3 месяца в основной подгруппе).

 У больных с длительным течением туберкулеза на фоне стандартного лечения обострение туберкулезного процесса было зарегистрировано у 100,0% больных, а при применении РЛТТ - только у 68,4%.

Эффективность комплексного лечения туберкулеза с применением РЛТТ у ВИЧ-инфицированных больных в зависимости от распространенности туберкулезного процесса

 Выраженную регрессию интоксикационного синдрома наблюдали у больных с распространенным туберкулезом легких. Так, снижение температуры до нормальных показателей у больных основной ПГ с распространенным туберкулезом легких произошло в 1,5 раза быстрее (2,97±0,3 недели), чем в контрольной ПГ (4,47±0,6 недели). У больных же с туберкулезом ВГЛУ существенных различий в темпах ликвидации интоксикационного синдрома не наблюдали.

 Средний срок прекращения кашля на фоне РЛТТ был достоверно  меньше на две недели, чем в контрольной ПГ, составляя соответственно 4,39±0,4 недели и 6,40±0,4 недели.

 У больных с распространенным туберкулезом легких, где интоксикация более значима, наблюдали существенные различия в динамике форменных элементов крови. Так, среднее количество эритроцитов ко времени окончания курса РЛТТ повысилось в основной ПГ больных с распространенным туберкулезом легких с 4,07±0,06×10¹²/л до 4,18±0,07×10¹²/л, тогда как в контрольной ПГ этот показатель не изменился (3,91±0,1×10¹²/л - 3,96±0,1×10¹²/л).

 Прекращение бактериовыделения у больных с ограниченным туберкулезом легких при проведении РЛТТ в среднем опережало сроки в контрольной ПГ в 1,5 раза (1,53±0,2 месяца и 2,25±0,7 месяца соответственно). К концу четвертой недели ХТ прекращение бактериовыделения наблюдали у 66,7% больных основной ПГ и у вдвое меньшего количества больных контрольной ПГ (33,3%). А ко времени окончания курса стационарного лечения абациллирование мокроты произошло у 100,0% больных основной ПГ и только у 66,7% больных контрольной ПГ. Динамика прекращения бактериовыделения у больных с распространенным туберкулезом легких имела отсроченный характер. К концу второго месяца лечения различия в основной и контрольной ПГ составляли уже 4,2% (58,7% и 54,5% соответственно). Максимальные различия по этому показателю достигнуты к пяти месяцам лечения и составили 14,8%. К окончанию стационарного лечения эти различия достигли  78,3% и  59,1%.

 К концу второго месяца ХТ рассасывание специфической диссеминации в легких у больных с ограниченным туберкулезом легких, получавших курс РЛТТ, регистрировали в 46,7% случаев, а в контрольной ПГ в три раза меньше - только в 13,3%. У больных с распространенным туберкулезом легких к этому периоду различия в динамике были менее выраженными (85,8% в основной  и у 62,5% в контрольной ПГ).

 Различия в динамике закрытия полостей распада у больных с ограниченным туберкулезом легких были наиболее значимыми на ранних этапах лечения. После окончания курса РЛТТ, полости распада перестали определяться у 47,6% больных основной и только у 16,7%  больных контрольной ПГ. А к шестому месяцу ХТ закрытие полостей распада произошло у равного количества больных основной и контрольной ПГ (57,1% и 57,1%). К концу второго месяца ХТ полости деструкции перестали определяться у 18,0% больных с распространенным туберкулезом легких на фоне РЛТТ и у вдвое меньшего числа больных контрольной ПГ (8,7%). К концу шестого месяца лечения различия были также существенны и составляли 10,3% (32,0% в основной и 21,7% в контрольной ПГ).

 Обострения у больных  с ограниченной распространенностью туберкулеза выявили в 2,5 раза чаще (у 38,5% больных основной ПГ и у 86,7% больных контрольной ПГ). Средний срок от окончания наблюдения до развития обострений у больных контрольной ПГ был в 1,5 раза  меньше, чем в основной и соответственно составил 4,67±0,8 месяца и 7,8±1,1 месяца. Различия в частоте развития обострений у больных с распространенным туберкулезом легких были еще более существенны. В основной ПГ их отмечали в 58,3% случаев, а в контрольной ПГ - у всех больных (100,0%). Сроки развития обострений после курса РЛТТ были в 1,6 раза больше, чем после стандартного курса лечения. Обострения туберкулеза у больных туберкулезом ВГЛУ после курса РЛТТ  также наблюдали  реже.

Эффективность применения РЛТТ у больных туберкулезом легких, имеющих различия в сроках выявления туберкулеза и ВИЧ-инфекции

 В подгруппе больных с туберкулезом, выявленном ранее ВИЧ-инфекции ликвидация симптомов интоксикации на фоне РЛТТ происходила в среднем в 1,5 раза быстрее. Сроки ликвидации симптомов интоксикации у больных с оппортунистическим туберкулезом  при проведении РЛТТ были меньше, чем в контрольной ПГ, в среднем на одну неделю.

 Уменьшение проявлений респираторного синдрома у больных с различным соотношением сроков выявления туберкулеза и ВИЧ-инфекции на фоне РЛТТ происходила опережающими темпами. Так, средний срок прекращения кашля у больных с туберкулезом, выявленным ранее ВИЧ-инфекции, на фоне РЛТТ составил 4,38±1,2 недели, а в контрольной ПГ он сохранялся в 1,5 раза дольше (7,00±1,0 недели). К концу четвертой недели ХТ прекращение кашля было отмечено у 48,6% больных с одновременным выявлением туберкулеза и ВИЧ-инфекции, получавших курс РЛТТ и у вдвое меньшего числа больных контрольной ПГ (27,3%).  И только у больных с туберкулезом, выявленным позже ВИЧ-инфекции, существенных различий в сроках уменьшения респираторного синдрома найдено не было.

 Средние сроки прекращения бактериовыделения у больных с туберкулезом, выявленном ранее ВИЧ-инфекции и при одновременном выявлении этих заболеваний, существенно не отличались. Однако ко времени окончания стационарного лечения бактериовыделение прекратилось у 63,6%  больных с туберкулезом, выявленным ранее ВИЧ-инфекции, получавших РЛТТ и только у 25,0% больных контрольной ПГ. У больных же с одновременным выявлением туберкулеза и ВИЧ-инфекции прекращение бактериовыделения   произошло у равного количества больных (85,7% в основной и 83,3% в контрольной ПГ). В группе больных с туберкулезом, выявленном на фоне существующей ВИЧ-инфекции при проведении РЛТТ эффективность была выше (88,2% в основной и 65,2% в контрольной ПГ), однако сроки абациллирования мокроты у больных основной ПГ были достоверно больше, чем в контрольной ПГ.

 Регрессия специфических изменений в легочной ткани во всех подгруппах на фоне РЛТТ происходила в 1,5 раза быстрее.

 Наиболее высокую эффективность при анализе динамики закрытия полостей распада  на фоне РЛТТ наблюдали у больных с туберкулезом, выявленным ранее ВИЧ-инфекции. Закрытие полостей распада у больных основной ПГ произошло у 42,9% больных, в контрольной ПГ - у 30,0% больных. Менее выраженные различия были найдены у больных с одновременным выявлением туберкулеза и ВИЧ-инфекции(43,6% в основной и  36,8% в контрольной ПГ). И лишь у больных с туберкулезом, выявленном позже ВИЧ-инфекции закрытие полостей распада при применении РЛТТ произошло в меньшем числе случаев (27,8%), чем в контрольной ПГ (37,5%).

 Наблюдение за больными на отдаленных этапах лечения позволило выявить, что применение РЛТТ уменьшает риск развития обострений у ВИЧ-инфицированных не зависимо от соотношения сроков выявления туберкулеза и ВИЧ-инфекции. При этом наименьшую частоту обострений наблюдали у больных с оппортунистическим туберкулезом (38,5% в основной ПГ и 71,4% в контрольной ПГ). Различия в сроках обострения у больных с одновременным выявлением туберкулеза и ВИЧ-инфекции в основной и контрольной ПГ были достоверны и отличались в 2 раза (48,6% в основной и   90,9% в контрольной ПГ).  Частота обострений туберкулеза у больных с туберкулезом, выявленным ранее ВИЧ-инфекции, была наиболее высокой, однако в основной ПГ была меньше, чем контрольной ПГ в 1,4 раза. При этом  у больных туберкулезом, выявленным ранее ВИЧ-инфекции, в контрольной ПГ срок от окончания лечения до развития обострения был почти в 2 раза меньше, чем в основной, у больных туберкулезом, выявленным одновременно с ВИЧ-инфекцией  -  в 1,5 раза меньше, у больных с туберкулезом, выявленным на фоне ВИЧ-инфекции  - в 1,4 раза меньше, чем в основной ПГ.

Морфологические изменения в лимфатических узлах средостения при туберкулезе у ВИЧ-инфицированных

 Проведен анализ аутопсийного материала 27 ВИЧ-инфицированных, умерших от прогрессирующего туберкулезного процесса. В ходе исследования установлено, что в 26 (96,3%) из 27 исследуемых образцов находили эпителиоидноклеточные гранулемы с гигантскими клетками Пирогова-Лангханса и очагами казеозного некроза. Микобактерии туберкулеза были найдены в половине случаев (13 - 48,1%). Полученные данные указывают на высокую частоту специфического поражения внутригрудных лимфатических узлов при туберкулезе легких у ВИЧ-инфицированных, что является  подтверждением необходимости направленного лечения лимфатической системы. Одним из методов ее лечения может быть регионарное лимфотропное введение изониазида.

Динамика иммунологических показателей у больных туберкулезом и ВИЧ-инфекцией

 С целью определения изменений в иммунологическом статусе больных туберкулезом и ВИЧ в процессе лечения, как с применением РЛТТ, так и на фоне стандартной терапии проведено изучение динамики основных иммунологических показателей клеточного звена иммунитета. Так, при первом контрольном исследовании, проведенном через два месяца ХТ, у больных ОГ существенных изменений количества CD4 не наблюдали (544,29±34,8 кл/мкл - 536,33±29,2 кл/мкл), тогда как в КГ отметили незначительное снижение CD4 с 496,18±43,0 кл/мкл до 468,52±54,6 кл/мкл. Таким образом, установлено, что применение РЛТТ не оказывает влияния на состояние иммунного статуса  ВИЧ-инфицированных больных туберкулезом легких не зависимо от давности, распространенности туберкулезного процесса, соотношения сроков выявления туберкулеза и ВИЧ-инфекции.

Состояние печени у ВИЧ-инфицированных, больных туберкулезом, при применении РЛТТ

 Для оценки влияния РЛТТ на функцию печени проведен сравнительный анализ динамики уровня печеночных трансаминаз и билирубина у больных ОГ и КГ. 

 При оценке уровня билирубина у больных ОГ  к окончанию курса РЛТТ было отмечено снижение с 9,96±0,3 мкмоль/л до 9,46±0,4 мкмоль/л, а у больных КГ к этому сроку повысился с 9,85±0,4 мкмоль/л до 10,64±1,0 мкмоль/л. Наиболее значимое снижение на фоне РЛТТ наблюдали у больных с впервые выявленным туберкулезом, где уровень билирубина уменьшился с 9,94±0,3 мкмоль/л до 9,07±0,4 мкмоль/л.

 Оценивая средний показатель уровня АлАТ в динамике в основной и контрольной группах установлено, что на фоне применения РЛТТ в ОГ средний уровень АлАТ остался неизмененным (1,03±0,08 ммоль/л и 1,05±0,1 ммоль/л после курса РЛТТ), а у больных контрольной группы этот показатель к концу второго месяца лечения несколько увеличился с 1,33±0,4 ммоль/л до 1,44±0,2 ммоль/л.      

 Как в основной, так и в контрольной группе у больных без вирусного гепатита при проведении ХТ отмечали повышение уровня АсАТ, однако в КГ оно было более выраженным. У больных с вирусным гепатитом в ОГ уровень АсАТ повысился к третьему месяцу с 0,59±0,05 ммоль/л до 0,66±0,06 ммоль/л, в то время как в КГ отмечено его повышение в 1,5 раза (с 0,61±0,11 ммоль/л до 0,90±0,2 ммоль/л).

 Обращает внимание, что частота побочных проявлений у больных с вирусным поражением печени была достоверно чаще в КГ (46,5%),чем в ОГ (6,5%). 

ВЫВОДЫ.

1.  Применение регионарного лимфотропного введения изониазида позволяет повысить эффективность лечения легочного туберкулеза у ВИЧ-инфицированных и прекратить бактериовыделение у 82,5% больных (60,7% в контрольной группе), в том числе и у больных с лекарственно-устойчивыми  МБТ.

2. Метод РЛТТ оказался наиболее эффективен у больных с впервые выявленным туберкулезом, особенно в группах больных,  у которых туберкулез развился на фоне существующей ВИЧ-инфекции, у больных с относительно отграниченным процессом в легких и у лиц с туберкулезом внутригрудных лимфатических узлов.

3. Метод регионарной лимфотропной терапии в комплексном лечении туберкулеза у ВИЧ-инфицированных позволяет уменьшить число рецидивов специфического процесса в 1,5 раза по сравнению с контрольной группой и увеличить время ремиссии в среднем на четыре месяца.

4.  Высокая частота поражения туберкулезом лимфатической системы средостения (по данным аутопсийного материала) является важным аргументом к направленной ее санации при специфическом поражении легких.

5.  Применение РЛТТ не оказывает дополнительного иммуносупрессивного действия на показатели иммунного статуса у ВИЧ-инфицированных.

6.  Лимфотропный метод введения изониазида позволяет уменьшить частоту гепатотоксических побочных реакций на противотуберкулезные препараты, в том числе и у больных с вирусным поражением печени.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1.  В комплексном лечении туберкулеза легких у ВИЧ-инфицированных рекомендуется применение РЛТТ как высокоэффективного метода, являющегося технически просто выполнимым и абсолютно контролируемым.

2.  Метод РЛТТ наиболее показан ВИЧ-инфицированным больным с ограниченной распространенностью туберкулеза в легких и у больных туберкулезом, выявленным на фоне ВИЧ-инфекции.  

3.  Применение РЛТТ возможно и эффективно у больных туберкулезом, выделяющих лекарственно-устойчивые формы МБТ.

4.  Применение РЛТТ целесообразно у больных с сопутствующей патологией печени.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ

 ДИССЕРТАЦИИ