Анализ летальных исходов у пациентов с туберкулезом и ВИЧ
Опубликовано: Пантелеев А.М., Иванов А.К., Супрун Т.Ю., Рахманова А.Г. Анализ летальных исходов у пациентов с туберкулезом и ВИЧ // Альманах «Инфекционные болезни - 2007». - СПб. - 2008г. - С. 169 - 172.
2. Санкт-Петербургская государственная
медицинская академия им. И.И. Мечникова
3. С-Петербургский городской центр по
профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями
Целью проведенного исследования
явился анализ случаев летального исхода больных туберкулезом, инфицированных ВИЧ.
Рассмотрено 266 случаев болезни ВИЧ-инфицированных пациентов, лечившихся по
поводу туберкулеза различной локализации в период с 2001 по 2007 годы и умерших
в специализированном отделении Санкт-Петербургской Городской туберкулезной
больницы №2. За указанный период отмечался неуклонный рост летальности больных
с сочетанной инфекцией (табл. 1), которая выросла за семь лет более чем в пять раз.
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
Летальность
3,8
4,2
13,4
11,9
13,8
19,6
23,1
Таблица
1 Летальность больных с сочетанной инфекцией (%)
Среди умерших от туберкулеза и ВИЧ-инфекции большую часть составляли
мужчины - 216 (81,2%). При этом отмечено нарастание доли женщин в структуре
летальности (11,1% в 2001г., 23,6% в 2007г.). Средний возраст пациентов был
равен 31 году. В динамике отмечено увеличение среднего возраста умерших больных
с 25 лет до 31 года. Доля
работающих составила 6,0%. Более половины (141 - 54,7%) ранее находились
в пенитенциарных учреждениях. У 220 (84,9%)
больных имелись данные об употреблении наркотиков, причем 56,9% из них
оставались активными наркопотребителями до момента смерти.
У 209 (81,6%) определялись вирусные гепатиты. Наиболее часто
регистрировали наличие хр. Вирусного гепатита С (44,0%) и комбинации
хронических гепатитов В+С (35,6%).
Анализ соотношения сроков выявления туберкулеза и ВИЧ выявил нарастание
доли пациентов с туберкулезом, развившемся на фоне существующей ВИЧ-инфекции с
13.8% в 2001 году до 60,9% в 2007 году (табл. 2).
Таблица
2 Соотношение сроков выявления туберкулеза и ВИЧ (%)
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
Туберкулез до ВИЧ
75
37,9
24,5
28,6
17,6
10,5
11,6
Туберкулез + ВИЧ
25
48,3
49,0
41,4
40,7
38,9
27,5
ВИЧ до туберкулеза
-
13,8
26,5
30,0
41,8
50,5
60,9
Бактериовыделение регистрировали у 213 (81,9%) больных исследуемой
группы. При этом культуральным методом было подтверждено у 170 (65,4%) больных.
Резистентные формы МБТ выделяли 139 (87,4%) больных.
При оценке иммунного статуса всей
исследуемой группы средний уровень CD4+ составил 280,92 ± 22,7 кл\мкл.
Средний уровень CD4 у умерших больных с генерализованным туберкулезным
поражением составил 141,04 ± 17,8 кл/мкл и был достоверно ниже (p = 0.01) уровня CD4 больных с легочным процессом без
очагов внелегочной локализации (407,48± 34,9 кл/мкл).
Обращает на себя внимание, что у больных с хронически текущим
туберкулезом органов грудной клетки на фоне относительно сохранного иммунитета
(39 больных - 14,6%) при аутопсии определялось изолированное поражение легких без
наличия внелегочных очагов туберкулеза.
В 78,5% случаев при аутопсии выявлена картина хронического
диссеминированного или фиброзно-кавернозного туберкулеза легких. При этом в 92,4% случаев определяли
специфическое поражение внутригрудных лимфатических узлов.
Летальный исход в группе больных с хроническим туберкулезом легких при отсутствии
выраженного иммунодефицита наступал в результате нарастающей дыхательной
недостаточности, декомпенсации хронического легочного сердца.
Генерализованные формы туберкулеза определяли у 121 (46,2%) умерших. Он
чаще регистрировался среди больных, туберкулез у которых развивался на фоне
существующей ВИЧ-инфекции (71 - 60,7%). Средняя продолжительность пребывания
таких больных в стационаре составила 22,5
дня.
В структуре генерализованных форм преобладало поражение лимфатических узлов средостения, брюшной
полости, периферических лимфоузлов, суммарно составившее 64,3%. Лимфатические узлы были наиболее пораженными,
тотально разрушенными. В 56.4% случаев имели место аденофлегмоны. Мозговые
оболочки, вещество головного мозга поражались в 29,1% случаев. Поражение почек
регистрировали в 23,7% случаев, селезенки - в 31%, печени - в 16.5%. обращает на
себя внимание, что поражение печени регистрировали только при аутопсии.
При анализе соотношение уровня CD4 и нахождения очагов внелегочной локализации
туберкулеза установлено, что частота находок внелегочных локализаций
туберкулеза резко увеличивалась у больных с уровнем CD4 менее 350 клеток/мкл (табл. 3).
Таблица 3 Частота внелегочных
локализаций туберкулеза в зависимости от уровня CD4 (%)
Уровень CD4 (кл/мкл)
Менее 50
51-100
101-200
201-350
351-500
Более 500
Частота
28,2
40,9
20,9
21,4
7,8
6,4
У больных с туберкулезом, выявленным на
фоне ВИЧ-инфекции, умерших в стационаре средняя продолжительность жизни от
выявления туберкулеза до наступления летального исхода составила 1,5 месяца. В
группе пациентов с ВИЧ-инфекцией, зарегистрированной позже выявления
туберкулеза продолжительность жизни составила 5,5 года.
Из всей группы больных с туберкулезом и ВИЧ, умерших в стационаре,
высокоактивную антиретровирусную терапию (ВААРТ) получали только 35 (13,2%). Средняя продолжительность жизни
после начала ВААРТ составила 139,9±25,3 дней (колебания 9-568 дней). У 15 (42,8%) смерть наступила менее чем через
месяц после начала ВААРТ. У десяти больных (66,6%), умерших в течение первого
месяца ВААРТ, уровень CD4 перед началом противовирусной терапии составлял менее 100
кл/мкл (средний уровень CD4 39,1±0,85 кл/мкл). В
группе пациентов, проживших более 1 месяца, средний уровень CD4 перед началом антиретровирусной
терапии составил 118,25±20,9 кл/мкл.
Проведенный анализ летальности в
группах пациентов с различным уровнем CD4 показал ее рост у больных с уровнем
CD4 менее 100
кл/мкл (50,0%) по сравнению с группой пациентов с уровнем CD4 более 500 кл/мкл (19,1%).
1. В последние годы отмечается
значительный рост летальности пациентов с сочетанной инфекцией, уровень которой
вырос более чем в пять раз.
2. Нарастает удельный вес
генерализованных форм туберкулеза у ВИЧ-инфицированных, обусловленный
увеличением доли пациентов с выраженным иммунодефицитом.
3.
Отмечается высокий уровень поражения органов лимфатической системы,
играющей важную роль в генерализации туберкулезного процесса у
ВИЧ-инфицированных.