Инфильтрированный туберкулез правого легкого.

Женщина, 38 лет, ВИЧ + стадия 4Бст., к/т от17.02 признаки правосторонней верхнедолевой пневмонии с признаками лимфостаза верхней и средней долей. Очаги нижней доли левого легкого , вероятнее, фиброзного характера . Буллы левого легкого. Внутригрудная и подмышечная лимфофаденопатя . Фтизиатр: Инфильтративный туберкулез правого легкого. МБТ? Нуждается в лечении в туб.больнице. Назначение: изониазид, рифабутин, пиразимид, комбутол с 12.02.2015 . Терапия по ВИЧ ламивудин, зерит, презиста, ритонавир с 6.02.2015( впервые) ИС25 ВН 1500000 . Находиться в инф.больнице уже неделю температура под 40, поднимается раз в день, сбивают уколом( аналгин димедрол). Прокоментируйте схему лечение и что не так, почему может подниматься температура?

Здравствуйте.
По описанию судить о правильности поставленного диагноза судить очень сложно. Если исходить из того, что это туберкулез, то его лечение проводится верно, только вы не указали дозы. Антиретровирусная терапия также адекватна.
Причины лихорадки могут быть следующими:
1. Это не туберкулез (данных для рассуждений мало)
2. Возбудитель туберкулеза имеет лекарственную устойчивость к противотуберкулезным препаратам (нужен тест на лекарственную устойчивость)
3. Лечение начато недавно, недостаточное время для положительной динамики
3. Синдром восстановления иммунитета (нужна динамика иммунного статуса)
4. Есть еще какое-либо дополнительное заболевание (кровь на ПЦР на оппортунистические инфекции)

Здравствуйте Александр Михайлович. Тест на лекарственную устойчивость не проводили, мне об этом врач ничего не говорил. Дозы тоже не знаю, одно только что все таблетки по две шт., оди раз в день, , сегодня узнала что комбутол 2*400 , изониазид 2*300,а рифабутин и пиразимид не знаю. Она весит 60 кг. АнтиHCV JgM и HCV JgG не обнаружено,антитела к ЦМВ и токсоплазме не обнаружено от 03.01.2015 анализ крови Hb 7.5 Эр2.41 НСТ 20,3 Лейк2.7 СОЭ 53 от 10.02 Биохимия Моч7,29 Кр130,9 Бил.общ 8.0 белок 56.7 АСТ 32.5 АЛТ 27,6 сахар 3.73 RV отр., Hbs Ag не обн., от 03. 02 При температуре сильно усиливается кашель, как удушливый. Назначена консультация в Московский обл., противотуберкулезный диспансер только во вторник, а температура 40 каждый день, начиная с 18.02 с 39,5 температуру сбивают каждый день уколом. Что делать?

Здравствуйте.
Этамбутола недостаточная доза. Нужно 1600. Рифабутин 150 (1 капсула), пиразинамид 1500 (3 таблетки).
Основных оппортунистов нет. В биохимии значительно повышен уровень креатинина (токсическое поражение почек?).
Нужно срочно делать тест на ДНК микобактерий с определением устойчивости к рифампицину и изониазиду. Необходим интенсивный поиск микобаткрий в мокроте, моче и крови.
Должна проводиться значительная дезинтоксикационная терапия.

Здравствуйте Александр Михайлович . Пока наши усилия остаются на месте, была консультация в МОПТ где врач написала, что нельзя исключить туберкулез ВГЛУ с легочным поражением в в/д правого легкого, нужно до обследование. Это было 3.03.2015 года за это время взяли кровь, сдали мокроту, анализ будет готов в среду, и в понедельник будет рентген.температура так и держится до 40, иногда два раза в день дают укол, потому что поднимаешься температура. Дезинтоксикацию не проводят, говорят уже и так много капали, все время отправляют в туб.больницу, добавили:офлоксацин 0,4 кларитромицын 750 мг., появилась горечь во рту, вчера вечером и сегодня утром, несколько дней назад появилась колющая боль которая появляется при кашле под лопаткой справа при температуре. Добавилась слабость, усталость. Никто не делал тест на ДНК микробактерий. В нашей инфекционной больнице за эти 15 дней трое человек умерло, одна женщина была в нашей палате. В пятницу еще разговаривала а в среду уже и умерла, никто особо к ней и не подходил да и капали ей просроченное лекарства, можно ли как то снять эту горечь? Стараюсь пить много воды когда поднимаешься температура, да и за эти две недели появился кашель который усиливается при температуре. Как сказать врачу какие анализы нужно еще поводить, бронхоскопию отказались делать, сказали что вам и так уже выставлен диагноз.

И еще скажите чем можно заменить Зерит , в данной комбинации: Ламивудин 300, Зерит 60 мг, Презиста 600, Ритонавир 100?

Здравствуйте. Кларитромицин в вашем случае вряд ли поможет. Выбор офлоксацина как единственного препарата второго ряда также вызывает сомнения. Дезинтоксикационную терапию нужно продолжать, много ее не бывает.
Зачем вы хотите заменить зерит?

Здравствуйте, что же делать с офлоксацином и кларитромицином совсем не пить? Завтра врач обещала повторить анализы и рентген, тогда и выложу . А на счет Зерита, его же надо держать в холодильнике, у нас в деревне нет холодильника. Сейчас сильнейший кашель почти целый день, можно ли пить какие нибудь препараты от кашля, например аскорил, микстуру от кашля, мукалтин или что нибудь, что бы смягчать кашель, а то кашель такой силы, что кажется, что внутри что то оторвалось и иногда даже кишка появляется ( геморрой). Наш врач больше чем 30 секунд больше с больными не разговаривает поэтому и пишу вам в надежде помочь.

Зерит не нужно хранить в холодильнике.
От кашля лучше поможет коделак, хотя его применять в вашем случае можно очень осторожно, не подавляя его полностью.

Здравствуйте Александр Михайлович, сегодня сделали К/Т , вот заключение: картина может соответствовать специфическим, реактивным изменениям правого легкого с признаками лимфостаза верхней и средней долей ( необходимо дифференцировать верхнедолевую пневмонию ) грибковое поражение - кандидоз ? ТВS) . Очаги нижней доли левого легкого , вероятнее , фиброзного характера ( в динамике без изменения ) , буллы левого легкого. Нарастающая внутригрудная и подмышечная лимфаденопатия. Получается что на фоне терапии прошло только ухудшения? Значит ли это что лечение проводиться не правильно, и туберкулез не определен? Вот результаты крови от 10.03 Hb 8,7 лек. 6,5 СОЭ 60, сахар 7,7 АСТ59, АЛТ64, анализ мокроты отрицательный , температура держится 39-40 . Подскажите какие анализы надо пойти на инфекции, ведь туберкулез не дает такой температуры ? В понедельник направлена на консультацию в МОТБ Сукманиху .

Здравствуйте. По описанию КТ наиболее вероятен туберкулез. С учетом отсутствия эффекта от лечения препаратами первого ряда скорее всего имеется первичная лекарственная устойчивость. Лихорадка такой силы как раз и есть очень типичный симптом туберкулеза. Нужно менять лечение на схему второго ряда для лечения лекарственно-устойчивого туберкулеза.

Здравствуйте Александр Михайлович, мою сестру положили в больницу в Сукманиху , перевели ее по анализу Xpert. Других анализов не проводили, сегодня взяли кровь и мочу , больше ничего не знаю. Хотелось бы спросить какие еще нужно провести дополнительные анализы, ведь температура еще так и держится, и можно ли пить витамин В6 и В12 из ампул, сестра говорит что там все так делают так дешевле. Там не дают уколы группы В , что в таком случаи пить? И еще пиразинамид то давали то не было в больнице, сейчас опять нет , как в таком случаи купить в аптеке? Спасибо вам огромное что есть куда обратится.

Еще вспомнила нужно ли продолжать пить бисептол, и по сколько ? Флюконазол ?

Здравствуйте.
1. Бисептол продолжать принимать для профилактики пневмоцистной пневмонии и токсоплазмоза: 1 табл 1 раз в день до того времени, когда иммунный статус не будет выше 200 клеток.
2. Флюконазол 150 мг 2 раза в недель по таким же правилам.
3. А каков результат Xpert? Если выявили устойчивость МБТ к рифампицину, то в этом и причина сохраняющейся лихорадки, необходим 4 режим химиотерапии.
4. Витамин В6 существует в таблетках. Можете его принимать по 2-3 табл. в день Вит. Витамин В12 также есть в таблетках (мильгамма). Но зачем они вам? Это не поможет для лечения туберкулеза.
5. Пиразинамид нужен обязательно. Он входит как в 1, так и в вероятно нужный вам 4 режим химиотерапии. Еак его найти я не знаю. Попробуйте обратиться в аптеку или в интернете посмотрите.

Здравствуйте Александр Михайлович, моя сестра уже больше месяца находиться в туб.больнице в Сукманихе. Недавно сделали бронхоскопию ( 30.04 второй раз, туберкулез бронхов) 6.05 опять назначили. Температура стала сама спадать, сестра уже выходила на улицу гулять, но позавчера возле сухожилия опухла правая нога, немного покраснела , есть жжение. Температура еще ночью поднялась и держиться 38,5 . Возили сестру на рентген, врач ничего не выявил, но лечащий врач отменил все препараты и даже по ВИЧ . Говорит пока не разберусь ничего не пить. Врачи приступают к работе только 5 мая, может самому пить препараты по ВИЧ ? Сейчас сестре капали , может ходить с палочкой с большим трудом но есть жжение. Что делать с препаратами ведь нельзя делать большие перерывы ?? Может нужные какие то анализы сдать, прошу помогите советом, ведь вы всегда помогаите нам. Заранее благодарю.

Здравствуйте. Отменять терапию нельзя!
Да, это может быть тендовагинит от применения фторхинолонов. В этом случае нужно отменить только 1 препарат, заменив другим. Но к ВААРТ это отношения не имеет. Ее нужно продолжать.

Здравствуйте Александр Михайлович. Дайте пожалуйста совет, мою сестру выписали из больницы из Сукманихи, закончилась регистрация и вместо рифабутина выдали рифампицин , объяснив что у них нет. Я как знаю что Презиста не совместима с рифампицином, что в данной ситуации делать? Терапию от СПИДа / Презиста 400/2, ритонавир,ламивудин,стар/ сестра пьет с 6.02 , а от ТУБеркулеза с 12.02/ . С 20.03 H 0,5 Rб 0,3 Z1.5 SK 1.0 Rем 0,75( не знаю может это рем или что то похожее) . Получила 75 уколов изониазид. Может уже можно перейти на применение рифабутина один раз в день?? Ведь этот рифабутин она пьет с 12.02 уже больше 4 месяцев? У нее поставлен диагноз: туберкулез ВДП , бронхов, плевры и внутренних лимфоузлов. Бронхоскопию делали 7 раз. ИС 135 ВН 1500 от 20.04 В моче нашли белок Le 67, СОЭ 49 от 21.05 . Все остальное в норме. У нас на Украине нет помощи. Спасибо.

Еще раз здравствуйте Александр Михайлович. У меня к вам еще такой вопрос, можно ли принимать в обед противотуберкулезные препараты вместе пиразинамид, этамбутол, изониазид и витB6 или их надо разделить? Посто ВИЧ препараты она принимает утром и вечером, вместе с ними принимать 1 т.бисептола или 2? Продолжает принимать флюконазол 2 раза неделю.

Здравствуйте. Нет принципиальной разнице в соотношении приема противотуберкулезных препаратов. Мы применяем методику центрального института туберкулеза: до завтрака рифампицин, в 10 часов изониазид, после обеда пиразинамид, до полдника этамбутол. То это опционально.

Александр Михайлович что делать с рифабутином? Можно ли принимать его 1 таблетку вместо 2 . В больнице при выписке видали вместо рифабутина рифампицин , рифабутина осталось на 10 дней по 2 шт., по 1 на 20 дней???

Здравствуйте. Рифабутин в сочетании с вашей схемой ВААРТ нужно принимать именно по 1 капсуле. Заменять рифампицином нельзя, либо менять схему ВААРТ.

Здравствуйте Александр Михайлович, сестра моя уже уехала на Украину, там нет лекарств по месту жительства ее направили в Киев в институт Грушевского. У нее сильно стали болеть ноги и иногда отекать, она все также принимает интенсивную терапию от ТУБ., начиная с 12 февраля. 6 раз сделали бронхоскопию, получила более 60 уколов изониазидв, и еще пила это все рифабутин 150, изониазид 300, пиразимид 1.5 , этамбутол. Когда надо переходить на другу фазу лечения, ведь так можно остаться без почек? Нужно ли сейчас усиливать, питье просто чистой водой чтобы помощь почкам или надо пить какие то препараты ? Спасибо. Вы делаете доброе дело, я вас совсем не знаю, но мне кажется вы добрый и неравнодушный человек,помогаете всем, независимо от статуса и уровня жизни.

Здравствуйте. Для комментария по лечению и обследованию слишком мало данных. Нужны показатели крови, работы почек (креатинин, мочевина), результаты рентгенологического исследования легких в динамике, результаты бактериологического исследования мокроты.

Здравствуйте, Александр Михайлович. Показатели от 20.04ИС135 ВН1500, а от 30.06 ИС 117, а ВН в Киеве не делают говорят будет готово только в августе. Кровь СОЭ 36, Гем120, Лим46,Лейк.3,5, Тромб.213 Бронхоскопию делали но анализ не готов. Поменяли терапию Ламивудин/Зивудин, Эфиваренц 800. И рифампицин и изониазид оставили. Что делать из бисептолом и флюканазолом в больнице нет в наличии( сестра сейчас находиться на Украине в больнице) . Снимок доктор говорит хороший , пока держат в больнице непонятно зачем? Подскажите что еще надо сделать в больнице?

Прием бисептола и флюконазола нужно продолжать до тех пор, пока ИС не превысит 200 клеток в течение 2 месяцев. Противотуберкулезную терапию также продолжать.